胃肠超声造影在胃癌原发灶诊断和分期评估中的应用价值△

董建党，周玫娟，陈雨娜

1商丘市第一人民医院超声科，河南 商丘 476100

2商丘医学高等专科学校影像教研室，河南 商丘 476100

胃癌是临床中常见的恶性肿瘤，近年来随着人们生活方式和饮食习惯的改变，胃癌的发病率逐年增长。2016年全世界胃癌新增病例数约为115.7万例，其中男性76.6万例，女性39.1万例，死亡病例数约为83.4万例，胃癌的发病率和病死率均居中国全部恶性肿瘤的第3位，发病人群可涉及各个年龄层，严重威胁人们的健康[1-2]。胃癌患者的预后和治疗方案的制订与其分期有关，因此术前准确分期具有非常重要的意义。本文分析胃肠超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在胃癌原发灶诊断和分期中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年5月于商丘市第一人民医院经胃镜检查疑似胃癌的患者。纳入标准：①经胃镜检查疑似胃癌；②未接受过放化疗或免疫治疗；③接受手术治疗。排除标准：①伴有胰腺炎、上消化道出血等胃肠CEUS检查禁忌证；②合并其他部位肿瘤；③合并凝血功能障碍；④合并肝肾功能衰竭。依据纳入和排除标准，本研究共纳入170例患者。其中，男91例，女79例；年龄为30～76岁，平均年龄为（54.27±10.48）岁。

1.2 检查方法

所有患者均采用增强CT和CEUS技术进行检查，CT检查采用64排螺旋CT扫描机，对比剂为碘克沙醇，1 ml/kg团注。全胃扫描后，记录病灶的增强模式、强化类型（均匀增强与不均匀增强）、增强面积、供血血管显示等。CEUS技术设置为Cadence造影模式，将5 ml生理盐水注入微泡造影剂并混合均匀，自肘静脉注射2.4 ml，同时实时探查患者胃病灶组织的回声成像情况。

根据国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）/美 国 癌 症 联 合 委 员 会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）胃癌TNM分期标准（2010年版）对胃癌进行T分期：①胃壁各层厚度均增加，病灶组织穿过胃壁外层到达周边组织，属于T4期；②胃壁各层厚度均增加，病灶外层为锯齿样或毛刺状，边界不清晰，但病灶未侵入周边组织，属于T3期；③胃壁各层厚度均增加，病灶组织外层边界平滑完整，属于T2期；④胃壁存在局部增厚或厚度未改变，病灶组织位于胃壁内层，且外层边界清晰，属于T1期；⑤胃壁各层显影均未出现异常，属于T0期。

1.3 观察指标

由2名超声科资深医师分别单独依据检查图像判定患者的肿瘤类型和分期，一旦出现分歧可共同讨论或由第3名主任医师判断。以手术病理结果作为金标准，比较两种检查方法（CEUS和增强CT）诊断胃癌的准确度、灵敏度及特异度，并比较两种检查方法评价胃癌T分期的符合率。准确度=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%，灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法诊断胃癌的准确度、灵敏度和特异度

经病理学诊断，170例患者中，良性肿瘤29例（胃黏液腺瘤17例，胃脂肪瘤4例，平滑肌瘤2例，纤维瘤6例），胃癌141例（印戒细胞癌55例，乳头状癌48例，管状腺癌15例，髓样癌23例）。以胃癌作为阳性，良性肿瘤作为阴性，CEUS诊断胃癌的准确度、灵敏度、特异度均高于增强CT，差异均有统计学意义（χ2=32.391、8.354、24.488，P＜0.05）。（表1、表2）

表1 CEUS、增强CT诊断胃癌与病理诊断结果的对照

表2 CEUS、增强CT诊断胃癌的准确度、灵敏度和特异度（%）

2.2 两种方法评价胃癌分期的结果比较

经病理学诊断，141例胃癌患者的分期结果为T1期14例（9.93%），T2期49例（34.75%），T3期58例（41.13%），T4期20例（14.18%）。CEUS评价胃癌T分期的符合率为92.91%（131/141），明显高于增强CT的 43.26%（61/141），差异有统计学意义（χ2=9.579，P＜0.01）。CEUS诊断结果中，T1期符合率为78.57%（11/14），2例T1期误诊为T2期；T2期符合率为91.84%（45/49），1例T2期误诊为T3期；T3期符合率为96.55%（56/58），1例T3期误诊为T4期；T4期符合率为95.00%（19/20），1例T4期误诊为T3期。增强CT诊断结果中，T1期符合率为35.71%（5/14），8例T1期误诊为T2期；T2期符合率为36.73%（18/49），1例T2期误诊为T1期，8例T2期误诊为T3期；T3期符合率为46.55%（27/58），14例T3期误诊为T2期；T4期符合率为55.00%（11/20），9例T4期误诊为 T3期。CEUS 诊断结果中 T1、T2、T3、T4期符合率分别高于增强CT诊断结果，差异均有统计学意义（χ2=5.600、7.127、12.940、8.533，P＜0.05）。（表3）

表3 两种方法评价胃癌分期与病理分期的对照

3 讨论

在胃肿瘤的诊断中胃镜检查仅可显示胃黏膜外层的病变，无法深入探查患者病灶组织在胃壁及周边组织、淋巴结的侵袭程度；超声胃镜检查的准确度虽高于常规胃镜，但其探查深度存在局限性，特异度偏低[3]，且该检查属于有创检查，不能反复应用，更换探头后再探查对机体的创伤较大。增强CT检查无法清晰地显示胃组织中的微小病灶，而胃肠CEUS技术由于具有操作便捷、可反复多次应用、患者接受度高的优势，不仅能够应用于临床胃食管反流[4]等胃肠道疾病的诊断和筛查，还可评估患者的胃肠功能[5]。有研究发现，胃肠CEUS检查诊断胃癌转移灶的准确度高于超声内镜，但是，该技术在胃肠肿瘤原发灶诊断和分期中的准确度偏低，均只有约33%，低于超声内镜[6]。因此探讨针对胃癌原发灶的高效、准确度高的诊断方法具有重要意义。本研究结果显示，CEUS诊断胃癌的准确度、灵敏度和特异度均高于增强CT，差异均有统计学意义（P＜0.05）；CEUS评价胃癌T分期的符合率明显高于增强CT，差异有统计学意义（P＜0.01），提示与增强CT比较，胃肠CEUS技术可提高临床对胃癌原发灶诊断和分期的准确度，清晰地呈现原发灶侵袭区，同时该技术可避免病理学检查对机体的创伤，在术前分期诊断中具有一定的优势。CEUS技术是利用微泡造影剂在肿瘤病灶中的显影特征而诊断肿瘤病变和浸润的影像学方法。肿瘤病灶中的血管通常无静脉瘘等调节结构，血流速率高于周边正常组织，而微泡造影剂的流速与血流速率呈明显的正相关[7]，其在肿瘤组织中的显影存在早期强化和迅速消退的特征，可准确地判断病灶侵袭的范围，并能够评估动态微血管化，从而诊断病变的良恶性[8]。由于T1期病变主要涉及胃壁内3层，动脉期成像图会快速显示外层（肌肉-浆膜层）明显增强，检查时可实施动态记录，并在平衡期评价病灶的深度。Shi等[9]研究证实CEUS检查可清晰地显示机体胃壁的高回声黏膜层、低回声肌层和高回声浆膜层，表明该技术在诊断胃癌原发灶中具有优势。

CEUS诊断结果中T1期符合率为78.57%，T2期符合率为91.84%，T3期符合率为96.55%，T4期符合率为95.00%，均分别高于增强CT诊断结果中的35.71%、36.73%、46.55%和55.00%。CEUS诊断结果中，4例误诊为更高的分期，1例误诊为更低的分期；增强CT诊断结果中，16例误诊为更高的分期，24例误诊为更低的分期，可见CEUS技术诊断结果不符合者中多误诊为更高的分期，分析原因可能是肿瘤细胞的增殖速率较病灶内局部血管的生长更为滞后，因此结果显示的分期偏高。通过增强CT可初步探查患者的胃内病变并判断最优的造影切面，为CEUS的开展奠定基础，CEUS技术还可动态地探查T3、T4期胃癌组织中微泡造影剂穿过浆膜层结构，从而有效地判断病灶的最深侵袭层[10]。因此，本研究中该技术诊断T3期的符合率最高。

综上所述，应用胃肠CEUS技术可增强临床对胃癌原发灶诊断和分期的准确度，清晰地呈现原发灶侵袭区，该技术的安全性和经济性均较高，可为手术方案的设计提供依据。