双隧道技术经颈内静脉留置PICC导管在外周血管通路困难患者中的应用

程文凤 谷小燕 易然

(湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院，湖北 襄阳 441021)

目前，经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheters，PICC)在临床已广泛应用[1]。有部分肿瘤患者因双侧乳腺癌术后、肢体缺如、高位截瘫、合并类风湿性关节炎和外周静脉血栓史等导致外周血管通路困难，不宜留置PICC，而植入式静脉输液港(Venous port access，VPA)费用较高不能普及。万永慧等[2]PICC专科护士采用超声引导下经颈内静脉留置PICC导管用于外周血管通路困难及补救PICC手臂穿刺失败者，取得了一定效果，但该置管方法导管体表出口位于颈部，而颈部皮肤松弛，皮脂腺分泌旺盛，贴膜粘贴不牢，易致局部皮肤过敏、感染和导管移位，甚至出现意外脱出等多种并发症，造成非计划性拔管，不仅增加患者的痛苦，也增加了医护人员的工作强度，降低了患者的满意度。鉴此，本研究将双隧道技术经颈内静脉留置PICC导管用于外周血管通路困难及补救PICC手臂穿刺失败者中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月-2020年4月在襄阳市中心医院住院的104例外周血管通路困难的肿瘤患者为研究对象，本研究经医院伦理委员会批准(审批号：2017-164)。纳入标准：(1)年龄>18 岁。(2)患恶性肿瘤需周期性输注化疗药物等且需长期反复静脉输液治疗者。(3)卡氏(Karnofsky performance status，KPS)评分[3]≥70分，预计生存期≥5个月。(4)患者存在至少一项不宜经四肢留置PICC的情况，如双侧乳腺癌术后、肢体缺如、高位截瘫、合并类风湿性关节炎、外周静脉血栓史、外周血管手术史、腋下或锁骨下包块致外周静脉回流障碍、双上肢感知运动功能障碍和双上肢PICC置管失败。(5)凝血功能、心、肝和肾等主要脏器功能正常。(6)拟穿刺部位皮肤无感染、放疗、手术伤口、肿大淋巴结或包块。(7)对本研究知情同意，能配合并签署知情同意书。排除标准：(1)有上腔静脉综合征。(2)拟穿刺侧颈内静脉或/和头臂静脉血栓。(3)因基础疾病需要使用抗凝药物者。(4)有精神疾病或意识不清，语言表达障碍者。(5)出院失访者。将纳入患者采用随机数字表法分成对照组和观察组各52例，对照组患者采用超声引导下经颈内静脉留置PICC导管，观察组采用双隧道技术经颈内静脉留置PICC导管。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

1.2方法 两组患者所用材料均为山东百多安公司的4F三向瓣膜式PICC导管及配套穿刺包和皮下隧道穿刺套装，均使用山东百多安公司BA-50便携式心电超声一体机引导穿刺。置管均由1名有多年置管经验的PICC专科护士完成，维护者均接受过我市静脉输液治疗专业委员会的培训和考核。所有患者于术前常规查血常规及凝血4项，颈内静脉、头臂静脉及上腔静脉彩超，排除畸形、变异、狭窄和静脉血栓等情况。

1.2.1观察组 采用双隧道技术经颈内静脉留置PICC导管。具体方法：(1)确定穿刺点及双皮下隧道路线。患者取去枕平卧位，穿刺侧肩部垫高，头偏向对侧，充分暴露该侧颈部及前胸壁，取胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨内1/3构成的三角区域的低位为穿刺点并做标记，沿穿刺点旁开1cm处画上标记线，设标记线的外侧端为A点，前胸壁锁骨中线下方约2横指处为导管的体表出口，作上标记，用记号笔连接A点与体表出口，穿刺点-A点为皮下隧道1，A点-体表出口为皮下隧道2。(2)测量预置管长度。从穿刺点到右胸锁关节至第3肋间的距离。(3)消毒铺巾。用75%酒精和1%碘伏消毒穿刺点、A点及体表出口三角区域上下左右20 cm的皮肤，各3遍，并建立最大化无菌屏障。(4)局部麻醉。抽取2%利多卡因沿皮下隧道路线做局部浸润麻醉。(5)静脉穿刺。操作者位于患者床头，左手持超声探头置于颈内静脉上方，右手持微穿刺针沿穿刺点15°～30°角缓慢进入，穿刺成功后，送入引导导丝。(6)送管。取扩皮刀于穿刺点开一2.0 mm的横切口，沿引导导丝送入血管鞘，退出引导导丝及扩张器，经外鞘管送入导管至预置管长度，连接心电导联监测导管尖端位置，确保导管位于上腔静脉与右心房交界处，撤除可撕裂血管鞘，抽回血并冲管。(7)建立双隧道。皮下隧道1的建立：取扩皮刀于A点外侧开1个2.0 mm的横切口，取长度为10 cm的皮下隧道穿刺针由A点穿入皮下并从穿刺点穿出，撤除导管内的支撑导丝，将导管开口与皮下隧道穿刺针前端连接，然后将导管经隧道由A点拉出，同时确认置管长度。皮下隧道2的建立：用扩皮刀在导管的体表出口处开1个2.0 mm的纵切口，取长度为17 cm的皮下隧道穿刺针由体表出口穿入皮下0.5～1 cm深度，沿隧道走向标记线穿行并由A点穿出，将导管开口与皮下隧道穿刺针前端连接，然后将导管经隧道由体表出口缓慢拉出。(8)修剪及固定导管。按体表出口处导管刻度+5 cm修剪导管，并安装连接器及输液接头，冲封管，导管“U”形摆放，贴膜固定，穿刺点和A点以2cm×3cm水胶体伤口敷料覆盖。(9) X线胸片定位并记录。

1.2.2对照组 采用超声引导下经颈内静脉留置PICC导管[2]。具体方法：同观察组方法确定穿刺点、测量预置管长度及摆放患者体位，取75%酒精和1%碘伏以穿刺点为中心上下左右20 cm范围进行皮肤消毒，并建立最大化无菌屏障。同观察组方法静脉穿刺并送入导管，按置入长度+5 cm修剪导管，安装连接器及输液接头，冲封管，导管倒“U”形摆放，穿刺点以大纱布对折2次进行覆盖，贴膜固定，X线胸片定位并记录。

1.3观察指标 (1)操作出血量评分：即置管过程中穿刺点的出血情况，出血渗湿纱布>3块记0分，渗湿2～3块纱布记1分，渗湿1～2块纱布记2分，渗湿纱布<1块记3分，无出血记4分，分值越低提示出血量越大[4]。(2)操作痛评分：即置管操作过程中引起的疼痛感觉。采用Wong-Baker面部表情疼痛量表[4]进行评分，用6种面部表情从微笑至哭泣分别用0～6分来表达疼痛程度，0分为不痛，1分为微痛，2分为有些痛，3分为很痛，4分为疼痛剧烈，5分为疼痛难忍。(3)穿刺点感染率：依据穿刺点感染判断标准[1]进行评定，即导管入口处出现红肿和硬结为轻者，出现脓性分泌物为重者。(4)导管脱出率：指导管脱出>3 cm[5]。(5)生活质量：于患者拔管后次日以电话询问形式采用美国波士顿健康研究所研制的健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36)(中文版)对患者置管后的生活质量进行评估。该量表共36个条目，可从生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(PF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)8个维度全面评价带管患者的生活质量[6]。根据各条目得分之和得到各维度总分，分值越高说明生活质量越好。

2 结果

2.1两组患者操作出血量评分、操作痛评分、穿刺点感染率及导管脱出率比较 见表2。

表2 两组患者操作出血量评分、操作痛评分、穿刺点感染率及导管脱出率比较 例(%)

2.2两组患者带管期间生活质量各维度得分比较 见表3。

表3 两组患者带管期间生活质量各维度得分比较[M(P25，P75)] 分

3 讨论

3.1双隧道技术经颈内静脉留置PICC导管不增加患者操作痛和操作出血量 本研究结果显示，两组患者操作痛评分及操作出血量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明双隧道技术经颈内静脉留置PICC导管不增加患者操作痛和操作出血量。原因分析：(1)颈内静脉管腔宽大，利用超声技术可进行血管定位，实时引导穿刺针稳、准、快、好地完成静脉穿刺，确保所有患者一针穿刺成功[2，7]，因此，单纯颈内静脉穿刺疼痛程度较轻，但观察组是在对照组基础上建立了2条皮下隧道，但皮下隧道建立前均采用5 mL注射器接l mL注射器针头行局部浸润麻醉，针头型号小，疼痛轻微，皮下隧道路线经过局部麻醉后，皮下隧道建立过程中患者仅有局部胀感，无明显疼痛，因此，观察组患者操作痛评分低于对照组。(2)颈内静脉穿刺成功后往往无回血或少量回血，置管时血管鞘进入血管后，操作者常用非主力手封堵外鞘管前端以减少出血[2]，因此，静脉穿刺及送管过程中实际出血量较少，但观察组是在对照组基础上增加了双隧道技术，该隧道行经路线为穿刺点-A点-体表出口，A点及体表出口均为皮下开口，无大血管开口，无或仅有毛细血管破损，出血轻微，整个操作合计出血量较少。

3.2双隧道技术经颈内静脉留置PICC导管能减少患者穿刺点感染及导管脱出率 本研究结果显示，观察组穿刺点感染率及导管脱出率均低于对照组(P<0.01)，说明双隧道技术经颈内静脉留置PICC导管能减少患者穿刺点感染及导管脱出发生率。原因分析：观察组在对照组基础上增加了双隧道技术，将导管的体表出口由颈部迁移至前胸壁锁骨中线下方约2横指处，此处皮肤平坦，皮脂腺分泌少，透明敷料与皮肤贴合紧密，头部和肩部的活动及各种日常生活护理对敷料不产生影响，敷料不易潮湿、卷边和松脱，导管固定稳妥，不增加细菌感染和导管脱出机会；且双隧道技术经颈内静脉留置PICC导管是在胸壁的导管体表出口至颈内静脉穿刺点之间建立一个较长的皮下隧道，导管在隧道中穿行，皮肤组织的收缩及结缔组织的包裹可对导管起到固定作用，管道滑动的摩擦力增大，管体不易在体表出口内外滑动，因此，导管不易脱出。

3.3双隧道技术经颈内静脉留置PICC导管能提高患者带管期间生活质量 表3显示，观察组带管期间生活质量各维度得分均高于对照组(均P<0.05)，说明双隧道技术经颈内静脉穿刺留置PICC导管能明显提高患者带管期间生活质量。原因分析：观察组是利用双隧道技术将导管体表出口由颈部迁移至前胸壁锁骨中线下方约2横指处，此种导管留置方式不限制患者活动和体位，患者可依据自己需要随意翻身采取任何体位，且敷料粘贴稳妥，舒适度高，导管隐蔽性好，衣物可完全遮挡，能满足患者隐私和美观需求，对患者的日常生活影响不明显，其带管并发症发生率也极低，患者的生理、心理和经济负担小。

综上所述，双隧道技术经颈内静脉留置PICC导管操作质量高，能降低患者带管期间穿刺点感染及导管脱出率，提高患者带管期间生活质量，值得临床在外周血管通路困难患者及PICC手臂穿刺失败者补救中推广应用。