衰弱评估在预测老年急性心肌梗死患者冠状动脉介入术后再发心肌梗死中的作用

王艺璇 宋琼 颜琬华

(1.滨州医学院护理学院，山东 滨州 256600;2.滨州医学院附属医院,山东 滨州 256600)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)指因持续且严重的心肌缺血所导致的部分心肌坏死，是最严重和最具潜在危险的心血管疾病，且随人口老龄化的不断进展，其发病率呈上升趋势[1]。经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗AMI的首选方法，其可重建患者冠状动脉的血运，继而改善患者心肌功能[2]，是开通闭塞冠状动脉血管的主要措施[3]。AMI患者主要以老年人居多，而老年人因机体耐受力下降，术后较其他人群更易发生不良事件。有研究[4]表明，行PCI手术后，衰弱的老年患者比非衰弱患者健康状况差；且衰弱可作为老年人再入院和死亡等一系列不良结局的预测指标[5]。因此，对老年AMI患者而言，PCI术前对其进行全面及准确的风险评估，有利于其术后的安全管理。本研究拟采用“Fried衰弱表型量表”[6]在老年AMI患者择期行PCI术前进行衰弱评估，探讨衰弱评估在预测老年患者术后发生心肌再梗的效度，以期为加强其术后安全管理提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年7月-2020年1月及2020年5-8月滨州医学院附属医院心血管内科择期行PCI的老年AMI患者416例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁。(2)AMI发病3 d后，病情稳定可活动，采取择期桡动脉PCI治疗者。(3)无精神、智力及语言障碍，能正常配合。(4)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)伴有甲状腺功能低下、帕金森病及脑卒中患者，或服用外周脱羧酶抑制剂、中枢乙酰胆碱酯酶抑制剂和抗抑郁药者，因上述患者可有类似衰弱的症状。(2)心功能Killip分级[7]Ⅳ级或Ⅲ级不能平卧1 h等，不能接受PCI治疗者。(3)长期卧床、完全失能或不能配合者。

1.2研究工具

1.2.1一般资料 包括患者性别、年龄、体质指数(BMI)、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、居住地、居住方式、梗死类型、狭窄部位、穿刺部位、术中使用碘剂种类和支架数量。

1.2.2衰弱评估 采用Fried衰弱表型量表[6]对纳入的老年AMI患者行衰弱评估，该量表由Fried等[6]于2001年基于美国心血管病研究提出，其评价客观，操作简单，是目前应用最早且最广泛的衰弱评估量表，包括：(1)不明原因体质量下降：指过去1年内体质量下降4.54 kg或体质量下降>5%。(2)自我感觉疲乏：“我感到做什么事都很吃力”“我提不起劲做事”，按过去1周内出现相应情况或感觉的频率评定。(3)活动减少：对过去1周活动消耗热量进行评价，男性<1 602.472 kJ/周，女性<1 129.68 kJ/周为体力活动减少。(4)步行速度减慢：依据患者性别与身高测定行走4.57 m 的行走时间[6]。(5)握力下降：依据患者BMI分别测3次双手的握力取平均值。以上5项内容测评每项异常记为1分，0分为正常(无衰弱)，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱；本研究将无衰弱及衰弱前期患者统一称为非衰弱患者。

1.2.3再发AMI的诊断标准 再次发生部位可为原病变或其他心肌部位。依据美国心脏病学会/美国心脏学会(American college of cardiology/Americanheart association,ACC/AHA)2007指南中对AMI的诊断标准[8]制定再梗死标准：即心电图出现典型或不典型AMI表现；实验室检查显示心肌坏死标志物及血清心肌酶谱明显增高并伴有动态演变，至少1次高于正常值上限(参考值上限值的99百分位值)；具备县级以上医院的诊断证明。

1.3资料收集 所有患者于入院时由研究者统一收集一般资料。如患者入院时病情比较稳定可进行活动，则由2名经培训的研究人员分别在其入院24 h内对其进行衰弱评估；如患者入院时需静息不可活动，则待病情稳定后，由2名经培训的研究人员评估其衰弱状况。研究者在患者术后住院期间观察和记录患者并发症发生情况，并在患者出院后3个月内通过电话和门诊复查方式定期随访，记录其术后3个月内并发症发生状况。共收集资料425份，剔除无效资料9份，收集有效率97.88%。

2 结果

2.1患者一般资料比较 本次研究对象年龄60～82岁，平均年龄(67.35±6.82)岁，其中有40例发生了心肌再梗入院。按是否再发心梗将患者分为发生心肌再梗组40例与未发生心肌再梗组376例，两组患者在性别、年龄和BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=416) n(%)

2.2衰弱评估对患者PCI术后发生心肌再梗的预测

2.2.1衰弱评估结果与患者术后心肌再梗的发生情况 416例择期行PCI手术的老年AMI患者中，衰弱患者为125例，衰弱前期患者为114例，无衰弱患者为177例。将衰弱前期及无衰弱患者统一称为非衰弱患者，则本研究非衰弱患者为291例。出院后3个月内衰弱患者和非衰弱患者中出现心肌再梗入院分别为27例(67.50%)和13例(3.46%)，衰弱与非衰弱患者心肌再梗的发生情况存在显著差异(P<0.05)。见表2。

表2 Fried衰弱评估结果与心肌再梗发生情况 例

2.2.2衰弱评估预测患者PCI术后心肌再梗的ROC曲线 分别以患者出院后3个月内心肌再梗的发生情况为状态变量(发生心肌再梗为1，未发生为0)，Fried衰弱表型量表的衰弱评估得分为检验变量。通过SPSS 23.0统计软件绘制受试者ROC曲线，见图1。

图1 衰弱评估预测患者PCI术后心肌再梗的ROC曲线

2.2.2.1AUC 衰弱评估预测患者出院后3个月内心肌再梗的ROC曲线的AUC为(0.715±0.045)，95%置信区间为0.626～0.804。

2.2.2.2最佳临界值 衰弱评估预测患者出院后3个月内心肌再梗的ROC曲线临界值为2.5时，其对应最大的约登指数为0.414。因此，本研究的衰弱评估3分为预测患者PCI出院后3个月内发生心肌再梗的ROC曲线最佳临界值，对应的灵敏度为67.5%，特异度为73.9%，见表3。

表3 衰弱评估预测患者出院后3个月发生心肌再梗的各临界值预测指标

3 讨论

3.1衰弱的老年AMI患者PCI术后心肌再梗的发生率高 心肌梗死的发病机制是因冠状动脉病变而致管腔严重狭窄及心肌供血不足，且侧枝循环尚未能充分建立，当血供进一步急剧减少或中断，使心肌持续缺血1 h以上时，即发生心肌梗死[9]。目前，临床治疗冠心病患者均以PCI作为首选方案 ，该手术具有创伤小、疗程短且安全性高的优点，是提高患者治疗效率的有效措施[2]。但有研究[10-11]结果显示，20%以上的AMI患者在行PCI术后存在心肌再梗复发的情况。本研究结果显示，衰弱的老年AMI患者择期行PCI术后心肌再梗的发生率显著高于非衰弱患者(P<0.05)，表明衰弱会增加老年AMI患者PCI术后心肌再梗的发生风险，影响患者术后的预后情况。衰弱是老年特有的一种健康异质性，其指由多种原因引起患者体力及认知功能急剧下降、抗应激能力减退和机体易损性增加，从而导致自身患病、残疾、术后预后不良及死亡风险显著上升的一种可逆的独立危险状态[12-13]。以往研究[14-15]表明，机体衰弱与凝血活化相关，纤维蛋白原和D-二聚体等凝血指标对老年衰弱患者具有诊断意义。衰弱的老年AMI患者在行PCI手术后，其冠脉管腔原狭窄的病变区域得到有效解决，但可能由于其机体健康的特异性状态，导致其在经历PCI手术应激刺激后，相较于非衰弱的老年AMI患者，机体的耐受力进一步受损，易损性显著增加，导致其凝血机制与功能显现异常，再次形成新的血栓斑块堵塞冠脉管腔致血供减少或中断，从而造成其心肌再发坏死的发生率增高。

3.2衰弱评估可较准确预测AMI患者PCI术后心肌再梗的发生 ROC 曲线能综合判断一种诊断工具的诊断(预测)价值，AUC反映诊断试验的准确性，其范围为0.5～1.0，越接近1.0，准确性越高[16]。本研究结果显示，衰弱评估预测患者出院后3个月内发生心肌再梗ROC曲线的AUC为0.715，衰弱评估3分为曲线的最佳临界值，其对应的约登指数最大为0.414，灵敏度为67.5%，特异度为73.9%。说明PCI术前对老年AMI患者进行衰弱评估，可有效预测其术后心肌再梗的发生，且预测效果比较准确。健康的老年人在历经手术应激刺激后，可通过自身机体的生理调节机制及时代偿性调节而恢复至初始状态，但当患者衰弱评分为3分及以上时，其机体处于衰弱状态，患者机体对AMI发病及PCI手术等应激源刺激的代偿性调节机制亦由正常转变为受损状态，易出现应对能力不足，从而造成心肌再梗等一系列不良结局情况的发生。提示心血管内科的临床医护工作人员对于老年AMI患者，在PCI术前应及时评估老年患者的衰弱状况，通过早期衰弱筛查，为不同衰弱状态的患者制订个体化的术前干预措施，尽早逆转其衰弱状态，从而减少老年AMI患者PCI术后心肌再梗的发生；同时，在衰弱患者出院前及时提醒其出院后再发心肌梗死的潜在危险性，强调其出院后服用阿司匹林和氯吡格雷等一系列抗凝药物及按时复诊检查的重要性，以期及时有效地防范心肌再梗的发生。

综上所述，衰弱的老年AMI患者PCI术后心肌再梗的发生率高，衰弱评估可较准确预测AMI患者PCI术后心肌再梗的发生。但因研究条件所限，本研究纳入的样本量较小，并无法排除地区偏倚。建议在今后的研究中可扩大纳入的样本量及区域范围，进行多中心研究，进一步为衰弱评估预测老年AMI患者PCI术后心肌再梗的应用研究提供切实可靠的理论依据。