以循证为导向的护理干预对重症脑卒中伴糖尿病患者相关并发症及预后的影响

张 丽，丁立荣，李向华，李孟玲，徐 欣，于 娜，杨双双

(沧州市人民医院,河北 沧州 061000)

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，脑卒中是一组以脑血管破裂或堵塞所致的脑组织损伤疾病，两组疾病相互影响，相互作用，可形成恶性循环，易产生多种并发症，如压疮、肺炎等，且患者预后较差。重症脑卒中伴糖尿病患者较单纯脑卒中患者病情更为复杂，不仅增加临床治疗难度，同时也对护理提出了更高的要求。循证护理是近年受循证医学指导而在护理领域逐渐兴起一种新型护理模式，以有价值的、可信的科学研究结果为依据，为患者提供更为优质的护理措施，以进一步提高护理质量[1]。本研究观察比较了以循证为导向的护理干预与常规护理预防重度脑卒中伴2型糖尿病相关并发症的效果及对临床预后的影响，探讨更为有效的护理模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《实用糖尿病学》[2]中糖尿病的诊断标准及分型，且已确诊诊断；②符合《各类脑血管病疾病诊断要点》[3]中脑卒中的诊断标准，且经CT和/或MRI检查确诊；③糖尿病病史3～15年，入院时空腹血糖、糖化血红蛋白均高于正常；④均为首次发生脑卒中，且脑卒中发病至入院接受治疗时间≤72h，入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评分21～42分，判定为重度脑卒中；⑤年龄40～75岁；⑥所有患者入院后均参照急性脑血管疾病治疗原则治疗，并给予胰岛素降血糖对症支持治疗；⑦患者家属均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍者；②因病情严重危及生命安全而需接受外科抢救者；③入院前伴有压疮、糖尿病坏疽等其他严重并发症者；④近3个月内伴有严重创伤，或接受重大手术治疗者；⑤脑卒中发病后并发痴呆、理解力或智力障碍等者；⑥重度脑卒中发病前伴精神疾病史、意识障碍、认知功能受限、痴呆者；⑦入院后因脑卒中病情严重死亡或转出院者；⑧伴血管畸形、恶性肿瘤、急慢性感染性疾病、凝血功能障碍者；⑨临床资料不全者。

1.3一般资料 按照上述标准，入选2018年8月—2019年7月在沧州市人民医院治疗的重症脑卒中伴2型糖尿病患者116例。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。按照随机数字表法分为2组：观察组58例，男30例，女28例；年龄40～73(58.9±2.3)岁；脑卒中分类：缺血性43例，出血性15例。对照组58例，男35例，女23例；年龄42～75(59.6±2.5)岁；脑卒中分类：缺血性46例，出血性12例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4护理方法

1.4.1对照组 给予常规护理干预，包括密切监测生命体征及病情变化、监测血糖水平、定时为患者翻身叩背、用药指导、饮食指导、运动指导、心理疏导、对患者及家属提出的疑问及时回答等。

1.4.2观察组 在对照组常规护理基础上开展循证护理管理。

1.4.2.1提出问题 糖尿病重症脑卒中相关并发症预防护理要求；护士对如何预防相关并发症的早期识别能力不足，且其护理专业能力欠缺；患者及家属对疾病及相关并发症认识不到位，影响护理依从性。

1.4.2.2查询实证 根据上述提出的问题，借助医学数据平台广泛查询近五年医学文献，按 “糖尿病”“重症脑卒中”“并发症”等关键词搜索文献，将查询的文献进行整理分析，对其真实性、可行性进行评价，并由护士长组织学习，运用理论指导实践。

1.4.2.3循证护理方案 ①专业知识培训。组织全体护理人员进行相关知识及专项业务培训，明确糖尿病重症脑卒中与非糖尿病重症脑卒中患者护理管理差异，使全员掌握相关并发症护理知识，待全员考核成绩达标后方可进行实际护理操作，并不定期进行技能检测。②相关并发症预防管理。a. 口腔感染防护：对昏迷、鼻饲患者，每日每间隔12 h用生理盐水棉球擦洗口腔黏膜，尤其在餐后或鼻饲后，药保持口腔清洁，并定期采集标本，进行口腔细菌培养，以预防口腔感染发生。b. 肺部感染防护：保持呼吸道通畅，若患者出现咳嗽、肺部啰音、血氧饱和度下降，需评估气道情况，并及时吸痰；合理选择吸痰管，避免损伤气道黏膜，并定期进行雾化吸入，使气道湿润，预防痰痂形成；定期做痰培养，为临床合理使用抗生素提供依据；在患者病情平稳后，定时更换体位叩背，发挥体位引流作用，增加肺部通气量，并鼓励患者主动咳嗽，促进呼吸道分泌物排出；对鼻饲患者，鼻饲前后抬高床头30°，头身抬高，预防胃反流，并避免长期置胃管；对使用呼吸机患者，加强气道消毒管理，预防呼吸机相关肺炎。c. 泌尿系感染防护：对留置尿管者，密切观察尿量、颜色及气味，若发生异常及时告知医师；尿引流袋及时更换，预防尿液逆流感染；对会阴部进行消毒；遵医嘱使用庆大霉素和生理盐水混合液冲洗膀胱；定期尿常规、尿细菌培养，预防泌尿系感染。d. 压疮防护：识别压疮高危因素，评估患者皮肤情况，避免皮肤长期受压，针对不易翻身患者使用气垫床；定期清洁皮肤，尤其褶皱处皮肤、易出汗皮肤，清洁完毕后用润肤乳均匀涂抹；保持床褥、衣服整洁、干爽，无渣屑；动态观察皮肤颜色和感觉有无异常，评估压疮发生风险。③系统监测评估管理。对患者血糖、神经功能缺损进行动态评估，预防低血糖发生，以免加重脑水肿、损害脑细胞功能；同时，建立动态监测登记记录，根据血糖变化，评估酮症酸中毒、脑梗死病灶再发风险，并根据动态监测记录，在监护过程中评估相关并发症发生危险因素，对存在的风险进行积极防范，以预防并发症发生。④疾病认知宣教。待患者意识清醒、病情稳定后，通过一对一的形式，对患者及家属进行系统的疾病健康指导，讲解糖尿病与脑卒中发病、预后转归及皮肤感染等并发症之间的关系，并介绍两病可相互影响，致使神经功能缺损加重，使患者能正视自身疾病，以使其积极配合各项治疗护理措施。

1.5观察指标 ①2组护理前及出院前空腹血糖水平、神经功能缺损程度、生活质量。采用改良Barthel指数(ADL)评定生活质量，该量表包括进食、洗澡、穿衣等10个项目，每个项目最高分值为5，10，15分，满分100分，得分越高提示生活质量越好。②2组并发症发生情况。③2组护理满意度。在患者出院前，协助患者完成《护理满意度调查问卷》，该问卷涉及5个维度，分别为病情控制、护理风险管理、并发症管控情况、护理操作服务是否专业、护理服务态度，每个维度20分，总分0～100分，其中非常满意为90～100分，满意为60～90分，一般为40～60分，不满意为<40分。总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。④随访6个月，记录2组预后质量，包括神经功能恢复状况、随访期间卒中复发事件、不良血管事件、死亡事件。采用改良Rankin量表(mRS)评定神经功能恢复状况，其中0分为完全无症状；1分为有症状，但未见明显残障；2分为轻度残障；3分为中度残障；4分为重度残障；5分为严重残障。

1.6统计学方法 采用SPSS 22.0软件包进行数据处理。计数资料采用率(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组空腹血糖、NIHSS评分、ADL评分比较 2组出院前的空腹血糖、NIHSS评分均明显降低(P均<0.05)，ADL评分均明显升高(P均<0.05)；观察组护理后的空腹血糖、NIHSS评分均明显低于对照组(P均<0.05)，ADL评分明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组重症脑卒中伴糖尿病患者护理前后各指标比较

2.22组并发症发生情况比较 观察组和对照组并发症发生率分别为5.2%，15.5%，观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组重症脑卒中伴糖尿病患者住院期间相关并发症发生情况比较 例(%)

2.32组护理满意度比较 观察组护理总满意率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组重症脑卒中伴糖尿病患者护理满意度比较 例(%)

2.42组预后情况比较 随访6个月，观察组mRS评分、卒中复发率、不良血管事件率均明显低于对照组(P均<0.05)，2组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨 论

糖尿病是多种疾病的发病基础，血糖代谢异常可引起脂代谢异常改变，继而促进动脉硬化，增加脑血管病发生风险。目前研究认为，糖尿病是急性脑卒中发生的重要风险因素，高血糖水平会加重脑卒中进展，且持续高水平葡萄糖毒性作用不但影响神经功能恢复，还会增加感染、压疮等并发症发生风险，影响临床恢复，且血糖越高，预后越差[4-5]。据中国国家卒中注册研究调查报道，伴糖尿病的急性脑卒中患者预后较差，卒中后6个月内病死率、致残率、卒中复发率均较高[6-7]。因此，对相关危险因素及早进行干预，减少相关并发症发生，同时及早进行患肢康复训练，以最大限度改善神经功能，改善临床预后非常重要。

表4 2组重症脑卒中伴糖尿病患者随访6个月预后情况比较

基于重症脑卒中伴糖尿病患者病情的复杂性，对护理干预措施提出了更高要求，护理措施也会影响患者预后。循证护理是根据临床实践中存在的问题，充分利用现有医疗科研结果和临床经验，并根据患者实际情况，以科研结论作为循证依据，为患者提供针对性的护理服务，证实可提高护理质量，有利于患者康复[8-11]。本研究在循证护理管理中，总结护理中存在的问题，并针对问题进行查询实证，通过搜索相关医学文献，提炼有价值的、可遵循的、可执行的文献资料后，组织全科护士进行系统学习，随后通过理论指导实践。在循证护理执行中，通过开展相关知识及业务培训，及时学习护理新知识及新技能，提高护士专业能力；在并发症管理中，针对常见并发症如口腔感染、肺部感染、泌尿系感染、压疮等，根据患者实际情况出发，依据文献[12-14]实证给予针对性预防性护理，以降低危险因素，避免并发症发生；对患者血糖、神经功能缺损进行系统监测评估，并建立动态监测记录，增加监测结果陈述，使之动态评估患者病情变化和并发症危险因素，对存在的风险积极加以防范，以预防并发症发生；对患者和家属进行健康指导，帮助患者纠正错误认知，提高护理管理的依从性。与此同时，在循证护理开展过程中，根据临床护理中存在的问题，积极寻求最有利于患者的证据，可激发护士学习新知识，有助于提高护士职业素质，并依据当前最佳实证资料，为患者提供优质护理服务，从而有助于提高护理满意度。

本研究结果显示，观察组空腹血糖、NIHSS评分、并发症发生率均低于对照组，ADL评分和护理满意度高于对照组；随访6个月，观察组mRS评分、卒中复发率、不良血管事件率均低于对照组。提示相较于常规护理，循证护理有助于控制重症脑卒中伴糖尿病患者血糖，继而有利于改善神经功能缺损和生活质量，可减少感染、压疮等并发症发生。同时，循证护理可提高护士主观能动性，调动工作积极性，为患者提供更为优质的护理服务，有利于提高护理满意度。在随访期间，因并发症、危险因素相对较少，有助于保护神经功能，减少卒中再发及不良血管事件发生，故以循证为依据的护理干预有较高应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。