舒芬太尼静脉自控镇痛对腹腔镜肾癌根治术患者镇痛效果、免疫功能和应激反应的影响

尤校雷,徐 辉,谷 峪,李明谦,刘 炜

(1. 邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001;2. 五矿邯邢职工总医院,河北 邯郸 056001;3. 冀中能源峰峰集团总医院北院区,河北 邯郸 056200;4. 磁县人民医院,河北 磁县 056500)

目前手术治疗仍是肾癌的首选治疗方法，与传统肾癌手术相比，腹腔镜肾癌根治术最显著的优势是切口小、创伤小；此外相较于传统肾癌手术，腹腔镜肾癌根治术还具有根治较彻底、肾癌患者术后恢复时间短等优势[1-2]。虽然腹腔镜肾癌根治术优势明显，但患者术后疼痛仍是不可避免的问题，会并刺激机体产生应激反应进而使患者出现机体免疫紊乱状况，严重影响患者术后恢复[3]。患者自控静脉镇痛(PCIA)是一种静脉镇痛方法，具有实施方便、使用范围广的特点。芬太尼和舒芬太尼均是目前临床上广泛用于诱导和维持麻醉以及术后镇痛的常用药物。相较于芬太尼，舒芬太尼具有更短的分布和消除半衰期，起效更迅速、作用更持久，且临床上使用不会导致呼吸抑制[4-5]。但是目前关于腹腔镜肾癌根治性切除术术后使用舒芬太尼和芬太尼对患者镇痛效果、免疫功能和应激反应的比较报道较少。为进一步探究舒芬太尼和芬太尼对患者术后镇痛效果、免疫功能和应激反应的影响，本研究选取腹腔镜根治手术的晚期肾癌64例，术后采用不同镇痛方法，通过比较2组患者术后疼痛的控制作用及对患者免疫功能和应激反应的影响，以期为腹腔镜肾癌根治术后患者的恢复提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①临床检查确诊为肾癌；②患者依从性较好；③美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级；④患者及其家属签署知情同意书并同意参与本研究。

1.2排除标准 ①合并呼吸系统疾病、心脑血管疾病者；②有慢性疼痛病史者；③有非甾体类药物过敏史者；④有长期或近期镇痛镇静药物滥用史者；⑤伴严重心脏疾病、精神疾病或对舒芬太尼、芬太尼过敏者。

1.3一般资料 选取2018年2月—2019年6月在邯郸市中心医院行腹腔镜根治手术的晚期肾癌患者64例，采取随机数字表将患者随机分为2组：对照组32例，男17例，女15例; 年龄26～75(55.7±8.5) 岁; ASA分级Ⅰ级21例，Ⅱ级11例；手术持续时间为(230.58±21.16)min。研究组32例，男18例，女14例; 年龄25～74(55.6±8.4)岁;ASA分级Ⅰ级19例，Ⅱ级13例；手术持续时间为(228.46±20.93)min。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经邯郸市中心医院伦理委员会审核通过(20180123)。

1.4干预方法 2组手术均采用咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼、顺式阿曲库铵麻醉诱导，静脉泵入丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，必要时追加阿曲库铵维持肌肉松弛，术毕前10 min停止输入麻醉药物，静脉注射托烷司琼预防术后短期内发生恶心呕吐。术毕清醒后立即进行自控镇痛泵，药液配制：对照组为2 μg/kg芬太尼，加生理盐水稀释至100 mL；研究组为2 μg/kg舒芬太尼，加生理盐水稀释至100 mL。设置背景输入量为0.5 mL/h，单次量为2 mL，锁定时间为10 min。

1.5观察指标 ①疼痛程度：记录2组术毕清醒后和干预12 h、24 h后的视觉模拟(VAS)评分和数字疼痛(NRS)评分[4-5]。VAS分数为0表示无痛，分数≤4分表示轻度疼痛，分数5～6分表示中度疼痛，分数≥7分表示重度疼痛，分数为10分表示剧痛；NRS评分以0分为无痛，10分为疼痛满级，评分越高表示疼痛越剧烈。②免疫功能相关指标：分别于术毕清醒后和干预12 h、24 h后取2组患者空腹静脉血5 mL，采用免疫荧光流式细胞术测定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；采用AR-RAY 360免疫分析仪测定IgG、IgM、IgA水平。③应激相关指标：分别于术毕清醒后和干预12 h、24 h后取2组患者空腹静脉血5 mL，置于抗凝管中，采用酶联免疫吸附试验检测去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、C反应蛋白(CRP)水平。

2 结 果

2.12组患者干预前后VAS评分、NRS评分比较术毕清醒后，2组患者的VAS、NRS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与术毕清醒后相比，干预12 h、24 h后2组患者VAS评分均显著降低(P均<0.05)，且研究组患者干预12 h、24 h 后VAS评分、NRS评分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组晚期肾癌患者腹腔镜根治术后各时间点VAS评分、NRS评分比较分)

2.22组患者干预前后T淋巴细胞亚群比较 术毕清醒后，2组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与术毕清醒后相比，干预12 h、24 h后2组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均显著降低(P均<0.05)，但研究组术后12 h、24 h的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组患者干预前后IgG、IgM、IgA水平比较 术毕清醒后，2组患者的IgG、IgM、IgA比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与术毕清醒后相比，干预12 h、24 h后2组患者IgG、IgM、IgA水平均显著降低(P均<0.05)，但研究组术后12 h、24 h血清IgG、IgM、IgA水平均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组患者干预前后血清NE、Cor、CRP水平比较 术毕清醒后，2组患者血清NE、Cor、CRP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与术毕清醒后相比，干预12 h、24 h后2组患者血清NE、Cor、CRP水平均显著升高(P均<0.05), 但研究组干预12 h、24 h后血清NE、Cor、CRP水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表2 2组行腹腔根治术的晚期肾癌患者干预前后T淋巴细胞亚群比较

表4 2组行腹腔根治术的晚期肾癌患者干预前后血清中NE、Cor、CRP水平比较

3 讨 论

手术切除是治疗肾癌的主要方法之一，但癌细胞在手术过程中不可避免地向血液和淋巴系统扩散[6]。残留的癌细胞是否会导致后期癌症恶化，取决于围手术期促进癌细胞生存、生长的因素以及宿主防御能力之间的平衡[7]。术后机体免疫功能的改善、适当的术后疼痛控制以及术后恶心和呕吐等不良反应的有效控制可使患者更好地恢复,缩短住院时间，提高患者的舒适感和满意度[8-9]。相关研究表明，手术创伤以及术后疼痛可引起相关的神经内分泌应激反应、不良情绪、失眠、炎症反应、免疫功能抑制等问题，进而严重影响肾癌患者术后恢复[10-11]。因此术后镇痛药物的选择既关乎术后治疗效果又是目前围手术期改善患者舒适度、促进患者康复的重要环节。

目前临床上腹腔镜肾癌根治术常将舒芬太尼和芬太尼作为术后镇痛药物。舒芬太尼是一种苯胺基哌啶，是芬太尼N24位取代的衍生物，其脂质分配系数是吗啡的1 000倍。因此，与鞘内注射吗啡相比，舒芬太尼具有起效时间快、作用持续时间短等优点。作为一种人工合成的阿片类药物，舒芬太尼的作用和治疗效果与芬太尼相似，但作用效力和作用持续时间均优于芬太尼[12]。舒芬太尼对μ受体具有更高亲和力，约是芬太尼的7.7倍，能够兴奋延髓、脊髓等痛觉传导区域的阿片类受体，提高机体痛阈[13-14]。此外，相较于芬太尼，舒芬太尼具有更高的脂溶性，更容易迅速穿过血脑屏障。因此在鞘内给药时，它会很大程度上扩散到中枢神经组织中，从而减少了诸如恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等中枢系统不良反应[15]。舒芬太尼与其他阿片类药物如吗啡、芬太尼相比，呼吸抑制作用更弱[16]。本研究结果表明，2组患者术后VAS评分、NRS评分均显著降低，表明舒芬太尼和芬太尼干预后均能有效缓解腹腔镜肾癌手术患者术后疼痛；且研究组VAS评分、NRS评分均显著低于对照组，表明舒芬太尼镇痛效果更为显著。

正常免疫功能的维持有赖于各种免疫细胞(T细胞亚群、NK细胞等)之间的相互配合或相互制约[17]。术后镇痛会抑制肿瘤患者T淋巴细胞与B淋巴细胞的功能，对患者免疫功能起到抑制作用[18]。T淋巴细胞参与机体细胞免疫，可分为CD3+、CD4+、CD8+等细胞亚群。其中CD3+可直观反映免疫细胞的活性和数量，是机体整体细胞免疫状态的直观反映。CD4+反映机体抗肿瘤效应并参与调节CD8+的增殖、活化，是一种具有免疫调节功能的辅助性T细胞，它能通过激活NK细胞来抑制癌细胞。CD8+是机体发挥免疫抑制的关键，其直接参与病毒清除过程。CD4+/CD8+可客观反映免疫抑制程度的高低，在正常生理状态下，其比值相对恒定。CD4+/CD8+比值降低则提示机体免疫功能的下降，表明病情严重或预后不良[19-20]。B淋巴细胞参与机体体液免疫，在受到抗原刺激后可分泌不同活性的抗体即免疫球蛋白，如IgA、IgM、IgG介导机体内多种生理学效应[21]。本研究结果表明，研究组干预12 h、24 h后血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM、IgA均明显高于对照组。表明相较于芬太尼，舒芬太尼对机体免疫影响更小，有助于患者预后改善。

下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)是人体中主要的应激系统之一，同时还是连接中枢神经系统和内分泌系统的枢纽。麻醉和术后剧痛会引起强烈的应激反应，急性疼痛会激活HPA轴，从而刺激下丘脑神经元分泌NE、Cor、CRP等应激激素[22]。有间接证据表明，血浆去甲肾上腺素的变化增加反映了应激期间交感神经活动增加[23]。作为应激反应的核心调节激素，Cor会刺激垂体前叶产生并分泌ACTH进入全身循环，随后ACTH经血液到达肾上腺皮质[24]。麻醉和术后剧痛引起的应激反应还会导致机体释放出大量的炎症因子，使患者出现全身性的炎症反应，严重影响手术的疗效和预后。C反应蛋白是动脉壁炎症活动增加的一个敏感标志物。研究发现，作为炎症反应的时相反应蛋白，血清中CRP水平能够反映炎症反应程度[25]。本研究结果表明，研究组术后12 h、24 h血清NE、Cor、CRP水平均比对照组低。表明相较于芬太尼，舒芬太尼能更好地减轻患者术中机体应激反应。

综上所述，舒芬太尼静脉自控镇痛能提高经腹腔镜肾癌根治术患者术后的镇痛效果，对机体免疫功能影响较小，且能显著减轻患者术中机体应激反应，有助于患者改善预后。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。