健脾补肺益肾法联合尼可刹米治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭临床研究

周玉中，王洪雪，薛明星，王 然，田朝运，张 行

(天津市蓟州区人民医院，天津 301900)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续气流受限为特征的呼吸系统疾病，临床上常以慢性咳嗽、咳痰为首发症状，以阻塞性通气功能障碍为主要特点，当呼吸系统感染时会引起呼吸道症状急性恶化，导致慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)，造成呼吸衰竭，甚至导致多脏器功能受损，使病死率增加。我国AECOPD患者每年死亡和致残人数已分别突破了130万和500万[1-2]。Ⅱ型呼吸衰竭是AECOPD的严重并发症，表现为呼吸困难、发绀、烦躁、神志恍惚、嗜睡等神经系统障碍。机械通气是目前最常用且较为有效的治疗方法，但机械通气亦存在很多弊端，如有创通气对机体损伤较大，易形成气管食管瘘、呼吸机相关性肺炎和气道损伤等，患者耐受性低，部分患者和家属不愿意接受有创机械通气治疗；而无创通气虽具备创伤小和并发症少的特点，但只能施行辅助通气功能，不能完全代替患者自主呼吸，且无创通气痰液引流不畅容易加重感染及通气障碍，对于AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭伴有神志障碍和痰量较多的患者并不完全适用，且并发症较多。如何在不使用机械通气情况下更快、更有效地改善症状，一直是临床工作探索的热点。笔者近年来通过临床实践和经验总结，发现在西医常规干预基础上应用健脾补肺益肾法联合尼可刹米治疗不使用机械通气的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 患者临床症状、体征、胸部X射线检查、肺功能检查和血气分析结果均符合慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(GOLD 2017年修订版)[3]的诊断标准，且符合短期内体温升高，咳嗽咳痰、呼吸困难较前加重，痰量增加或呈黄脓痰，需要更改原来的治疗方案等AECOPD诊断标准。肺功能分级为3～4级：FEV1%占预计值百分比<50%；Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准：非吸氧状态下氧分压[p(O2)]<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分压[p(CO2)]>50 mmHg。

1.1.2中医诊断标准 患者久病，肺脾肾俱虚，兼见痰热壅肺，诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[4]。主症:咳嗽，咳痰色黄或痰白黏稠，喘促，唇甲发绀，嗜睡；次症:胸闷，气短，腰膝酸软，乏力，纳差，胃脘胀闷；舌脉:舌体胖大有齿痕，舌质紫暗或暗红或有瘀斑，苔薄白或薄黄；脉沉细数。主症3项必备兼次症3项，结合舌脉可诊断。

1.2纳入标准 符合西医AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准；符合中医肺脾肾虚兼痰热壅肺证诊断标准；拒绝接受或不适用机械通气治疗者；年龄60～80岁，性别不限。

1.3排除标准 符合COPD诊断标准，但影像学提示存在如支气管扩张症、肺结核、肺纤维化、弥漫性支气管炎以及支气管哮喘等其他慢性呼吸系统疾病者；深昏迷、无自主呼吸、休克者；合并严重的心脑血管疾病，原发肝、肾、血液系统疾病，精神障碍类疾病者；过敏体质或对本中药组方成分过敏者；入院24 h内死亡，资料收集不全者。

1.4一般资料 选取2017年1月—2019年12月天津市蓟州区人民医院呼吸消化中西医结合科收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者72例，均符合上述标准。按照随机数字表法将患者分为2组：对照组36例，男26例，女10例；年龄(68.2±8.6)岁；APACHEⅡ评分(18.16±4.27)分。中药组36例，男27例，女9例；年龄(65.7±9.6)岁；APACHEⅡ评分(17.87±6.08)分。2组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过(JZQRMYYYXLLWYH02)。

1.5治疗方法 对照组：在重症监护基础上，给予吸氧、定时吸痰(根据患者病情需要，必要时予支气管-肺泡灌洗)、加强气道管理、保持呼吸道通畅、抗感染、解痉祛痰平喘、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持等常规对症治疗；在此基础上，予尼可刹米(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020962)0.375 g 静注，视病情2～4 h重复给药1次，当患者p(CO2)<60 mmHg停止给药，观察患者病情变化。中药组：在对照组治疗基础上予口服或鼻饲自拟健脾补肺益肾中药汤剂，组方：人参15 g、生黄芪30 g、白术30 g、茯苓6 g、泽泻6 g、熟地黄10 g、补骨脂15 g、五味子15 g、炙麻黄6 g、陈皮15 g、法半夏6 g、桔梗10 g、沙参6 g、麦冬10 g、当归6 g、川芎10 g、丹参10 g、炙甘草5 g；发热者加金银花15 g、连翘10 g，便秘者加大黄12 g、芒硝9 g。中药均由天津市蓟州区人民医院中药房提供，并由煎药室统一煎制，1剂/d，水煎至300 mL，早中晚各100 mL。2组疗程均为14 d。

1.6观察指标

1.6.1临床疗效 参照国家中医药管理局医政司2011编写的《24个专业105个病种中医诊疗方案》，对喘促、发绀、嗜睡、咳嗽、咳痰、胸闷、气短、纳差8个常见临床表现根据轻重程度进行评分，根据总积分，结合症状体征并参考《中药新药临床研究指导原则》[4]制定疗效评定标准评估2组治疗14 d后效果，同时记录2组病死率。显效：中医症状积分下降≥ 95%，发绀消失，呼吸困难缓解，谵妄、嗜睡消除，咳嗽、咳痰等明显改善，肺部啰音消失或明显减少；有效：中医症状积分下降30%～69%，发绀减轻，呼吸困难缓解，谵妄、嗜睡消除，咳嗽、咳痰等症状减轻，肺部啰音减少；无效：中医症状积分下降<30%，发绀、呼吸困难、谵妄、嗜睡、咳嗽、咳痰等症状没有明显变化甚至恶化，肺部啰音无减少或增多，或者死亡。总有效率=显效率+有效率。

1.6.2感染指标及血气分析 记录2组治疗前和治疗14 d后体温，检测血白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)水平、p(O2)、p(CO2)。

2 结 果

2.12组治疗效果比较 中药组总有效率为86.1%，无效5例中死亡1例(2.8%)；对照组总有效率为47.2%，无效19例中死亡15例(41.7%)。中药组临床治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)，病死率明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗14 d后疗效比较 例(%)

2.22组治疗前后感染指标比较 中药组治疗后体温、白细胞计数、血PCT水平均明显低于治疗前及同期对照组(P均<0.05)；对照组白细胞计数和PCT水平均明显降低(P均<0.05)，体温变化不明显(P>0.05)。见表2。

表2 2组慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗前后实验室指标比较

2.32组治疗前后血气指标比较 治疗后2组p(O2)和p(CO2)均明显改善(P均<0.05)，中药组p(O2)明显高于对照组(P<0.05)，p(CO2)明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗前后p(O2)和p(CO2) 比较

3 讨 论

COPD 是以气道和肺脏病变为主的肺系疾病，AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭西医主要给予舒张支气管、抗炎、抗感染等药物治疗以及排痰、呼吸机辅助呼吸等非药物治疗为主。随着AECOPD的反复发作，抗生素的大量不规范使用而使细菌耐药性不断增加，支气管舒张剂及激素在稳定期长期小剂量的使用使气道张力增高，对气管舒张剂和激素的敏感性降低，致使单纯西医治疗效果不甚理想。

中医认为COPD属“肺胀”范畴，而AECPOD并Ⅱ型呼吸衰竭则属“暴喘病”。 肺主气，司呼吸，肺系病日久，肺气亏虚，则难行“肺朝百脉”之功，宗气生化、水液代谢均受其影响。根据五行相生相克的理论，肺系久疾，子盗母气，则脾气亏虚，水谷精微及水液代谢运化失常，易酿湿成痰，深伏于肺。肺病久虚，久病及肾，则肾气摄纳功能失常，出现呼吸困难。AECOPD的发生发展过程与肺、脾、肾的虚损状态关系密切，其病理性质多属本虚标实，正虚则邪盛，加之外邪侵袭，致痰热壅肺，痰瘀互结。因此，治疗当以健脾补肺益肾为本，兼清肺化痰行瘀。宋超[5]报道，补肺健脾益肾中药可增强COPD稳定期患者呼吸肌功能，缓解膈肌疲劳，改善肺通气，减轻因缺氧导致的一系列损伤。基于上述病机，本研究采用自拟健脾补肺益肾汤进行干预，方中人参大补元气，与生黄芪联用，补脾益肺生津，增强益气复脉、扶正固脱之力，共为君药；白术、茯苓益气健脾，调补肺气；炙麻黄、桔梗宣肺平喘，化痰止咳；陈皮、半夏理气燥湿化痰；沙参、麦冬滋阴润肺；熟地黄、补骨脂、五味子养血益肾填精，补肾纳气定喘，共为臣药；佐以当归、丹参、川芎补血活血，理气化瘀；泽泻利水渗湿泻热；炙甘草调和诸药。全方共奏健脾补肺益肾、纳气平喘、清肺化痰逐瘀之功。现代药理研究表明，黄芪与人参联用有抗氧化应激作用，可促进外周血T细胞增殖，清除氧自由基，抑制全身炎症反应，改善并调节机体免疫功能；黄芪还可减轻缺氧对血管的损伤，保护肺血管内皮细胞，降低血管壁胶原纤维含量，抑制平滑肌增生，保护肺组织[6]。白术、茯苓可提升机体免疫功能，有抑菌消炎、抗氧化应激作用，与熟地黄、补骨脂、五味子联用，可缓解呼吸肌疲劳，增强呼吸肌收缩力，改善呼吸功能，促进氧气吸入及二氧化碳排出，纠正低氧血症及高碳酸血症，减轻患者呼吸困难及神经系统症状[7-8]。麻黄、桔梗、甘草可舒张支气管平滑肌，解痉止咳平喘[9-10]；陈皮、半夏祛痰抑菌，抗变应性炎症反应，促进痰液引流，保持气道通畅，减轻感染[11-12]。丹参有效成分丹参酮有抗血小板聚集、抗氧化、抗内毒素作用，可有效抑制增高的毛细血管通透性及炎症细胞的活化[13]。

基于中医理论基础及临床实践总结，笔者发现AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭在西医治疗基础上单纯联合尼可刹米治疗或单纯联合中药治疗效果均不满意，故本研究观察了在西医治疗基础上采用健脾补肺益肾法联合尼可刹米治疗AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的效果。虽然AECOPD国内外指南中不推荐并发呼吸衰竭时常规应用呼吸兴奋剂，但在一些临床研究中发现兴奋呼吸中枢能够解除因应用无创呼吸机快速改善缺氧后引起的呼吸抑制状态[14-15]。本研究结果显示，治疗后中药组临床治疗总有效率明显高于对照组，病死率明显低于对照组，治疗后体温、白细胞计数、血PCT水平、p(CO2)均明显低于治疗前及同期对照组，p(O2)明显高于治疗前及同期对照组。提示尼可刹米与健脾补肺益肾中药汤联用效果甚佳，分析原因为：在辅助呼吸的情况下合理应用呼吸兴奋剂可兴奋呼吸中枢，使中枢与呼吸肌联动即呼吸与呼吸肌协调统一；而中药可通过健脾益气调补肺气，有利于痰液和二氧化碳的排出；脾主四肢肌肉，脾气健运，营养状态得到改善，从而缓解呼吸肌疲劳，增加呼吸肌收缩力；脾气充足，精气盛，则肾气得以充养，从而增强机体的免疫力，整体调节脏腑阴阳平衡，保护受损的靶器官。

综上所述，健脾补肺益肾法联合尼可刹米能够有效改善AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者临床症状，纠正低氧血症及高碳酸血症，降低短期病死率，且避免了机械通气治疗所带来的并发症及高额费用，为临床拒绝和不适宜使用有创机械通气的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者提供了一种有效治疗措施。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。