中药复方结合分级降阶梯应用PPI治疗胃食管反流病诊疗思路及优势浅析

张迎春,何海艳，杨 欣，朱惠萍，黄 雪，孙宏文

(1. 南京中医药大学,江苏 南京 210023;2. 南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

2006年蒙特利尔共识将胃食管反流病(gastroesophageal reflflux disease，GERD)定义为由胃内容物反流引起不适症状和/或并发症的一种疾病,包括反流性食管炎和非糜烂性反流病，并将GERD分为食管症状综合征和食管外症状综合征[1]，因此GERD并非是一个单独疾病，而是一个多系统综合征。近年来流行病学显示GERD发生率呈逐年增长的趋势，此病不仅对患者日常工作与生活有一定的消极影响，其需要长期维持治疗、容易复发、不易根治的特性也对诸多患者造成了一定的经济与心理层面的负担。而中医药在治疗该病过程中不仅能改善临床症状，也能显著降低治疗后复发率，发挥了较为重要的作用。

1 中医学理论对GERD的认识

1.1病名及病因认识 GERD是现代医学病名，中医学并无相应病名。根据其疾病表现和病位，可将其归属于“吞酸”“嘈杂”“胃痞”“梅核气”“食管瘅”等疾病范畴，并指出感受外邪、寒热犯胃、情志忧思、饮食不节、脾胃虚弱等是引发该病的主要病因[2]。“吞酸”这一疾病病名的最早记载见于《素问·至真要大论》中的“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。朱丹溪在《丹溪心法》中描述吞酸是“伏于肺胃之间，咯不得上，咽不得下”[3]，从而指出本病病位在食管，属胃所主[4]。根据中医学五脏一体观，肝失疏泄、肺失肃降、脾失健运等病理因素也会导致该病的发生。刘完素认为“酸者，肝木之味也……如饮食热则易于酸也”，认为吐酸是由于肝胆火热犯胃，终致胃气上逆所致。《症因脉治》中写道“呕吐酸水之因，平时郁结，水饮不化，外被风寒所束，上升之气，郁而成积，积之既久，湿能生热……因吞酸、吐酸之症作矣”指出外感风寒、内生湿热是吞酸、吐酸的一个重要病因，同时写道“恼怒忧郁……则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣”，指出了情志因素也会导致该病的发生。

《景岳全书》对“吞酸”的病机及症状作了较为详细的论述：“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃。”胃与脾同属中焦，共为全身气机升降的枢纽。胃主受纳、腐熟水谷，以降为顺；脾主运化水谷精微，以升为健，脾胃共为“后天之本”，也是人体气机升降的枢纽，而胃腑通降也是脾主升清的前提和基础。故而脾胃升降失常，则胃气上逆，浊气上犯，食管受累发为此病[5]。因此，中医学认为GERD病位虽在食管，但其根本在于脾胃，又与肝胆等脏腑密切相关，疾病属性有寒证、热证、寒热错杂证等。

1.2辨证思路 根据《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》，将本病辨证分为肝胃郁热证、气郁痰阻证、胆热犯胃证、中虚气逆证、脾虚湿热证、瘀血阻络证[6]6个证型，笔者根据查阅的文献归纳总结后，将从以下几个方面认识本病。

1.2.1脏腑辨证 从病机而言，GERD的基本病机在于胃失和降而致胃气上逆、上犯食管，从而产生一系列病理变化[7]。而胃失和降的发病基础在于脾胃虚弱、禀赋不足。中医学认为脾胃共为后天之本，其气易虚，若后天失养，则脾失升清、胃失和降，故而浊气上犯于食道[8]。因而治疗本病时，和胃降逆的同时兼顾补益脾胃，有助于“脾升胃降”生理功能的恢复。现代医学认为GERD本质上属于消化道动力障碍性疾病，这一点与中医学认为脾虚是本病发病的关键高度一致[9]。张晓萍教授从脾胃的升降出入、纳运以及燥湿平衡的机制出发，认为GERD的治疗应着眼于健脾益气、和胃降逆、理气化痰等治法[10]。周晓虹教授亦提出胃为阳明之腑，易化火扰动气血，因此治疗应兼顾清脾胃、肝胆之热以和胃[11]。

脾胃虽为中焦气机之枢纽，而肝主疏泄、体阴而用阳，与机体的气血运行以及情志密切相关。朱生樑教授提出情志失调、酒食不节、素有胆病也是常见病因，肝郁气滞、横逆犯胃是发病关键，湿、食、痰皆可因肝气郁滞从阳化热而成酸，故而治疗上强调疏肝降逆从而使胃气和降[12]。有研究发现，GERD的患者均有一定程度的精神症状，其中以肝郁气滞、肝胃不和、痰气交阻证患者的神经症状最为明显[13]。有医家认为，胆与肝互为表里，且胆与胃均以降为顺，食管的通利功能也受到胆的制约，故而以口苦为特征的GERD应重视胆胃不和的病因病机，并提出热证予大柴胡汤、寒证予温胆汤和胃利胆[14]。

1.2.2气血津液辨证 从气机辨证而言，GERD仍以脾气虚、胃气上逆这一核心病机为主。王彦刚教授认为，除了抓住肝胃不和、郁热阻滞这一核心病机，还应当重视郁热兼夹痰湿、瘀血阻滞以及阴液亏虚等病机的存在[15]。姚乃礼教授认为GERD后期会渐渐表现出“由气及血、深入血分”的病机特点，从而使得痰、热、瘀血等病理产物蕴结于食管脉络，从而转变成难治性胃食管反流病(RGERD)[16]。沈洪教授提出，食管形态中空似腑，喜柔润，依赖于阴液的滋养，GERD疾病迁延不愈或是过用温燥之药，病程进展必定会出现阴虚或是阴虚化热，表现出食道干涩难以下食、饥不欲食、舌红口干、脉数等症，因此治疗时应当辨证补益脏腑之阴[17]。

1.2.3六经辨证 胃食管反流病的病机本质在于三阴三阳气机升降失调，导致脾胃、肝肺、心肾、肺肾枢机不利，临证应重视脾胃主四时四象枢机、少阴少阳枢机，“以枢调枢”助六经之“开阖”[18]。梁雪教授诊疗本病时，主张应当从降胃气、清肝胆着手，从《内经》“开阖枢”理论出发，提出阖胃经而降胃气，转枢机以泄肝胆的治疗大法，选用五味清胆汤。此方糅合了逍遥散、温胆汤、五味消毒饮三方之长，调节肝、胆、胃三脏气机，达到阴平阳秘之效[19]。张晶晶等[20]从六经之厥阴病出发，认为该病是厥阴经、心包经之病变，将本病分为肝胃不和、肝热脾寒、肝郁痰凝、肝胃血瘀四个证型。对于肝胃不和证，当从土木同调、和解厥阴气机治之，可用柴胡疏肝散、柴芍六君汤、四逆散等加减；肝热脾寒证，上有厥阴气火上冲，中焦太阴脾土虚寒，是为寒热错杂之证，当治以辛开苦降之法，方有泻心汤类、乌梅丸、柴桂干姜汤等；肝郁痰凝或是胃虚痰阻之证，属肝热挟胃气上逆，痰气阻于食管，可用旋覆代赭汤、小陷胸汤、半夏厚朴汤等降逆化痰；肝胃血瘀之证，是邪蕴日久，入于厥阴血室，困阻少阳气机，是故有痛处固定、口渴不欲饮水之症，当治以“逐瘀祛邪”，方选桃红四物汤、丹参饮之类加减。

2 中医药治疗的优势

目前胃食管反流病诊治共识[5，13]均指出，GERD的治疗目标均是减轻不适症状、改善生活质量、预防其他并发症三个方面。西医治疗本病一般具有迅速缓解症状、服药方式简单等优点，但仍存在停药后复发率高、长期用药经济费用高、药物不良反应明显等缺点。而中医药治疗存在患者综合症状改善明显、治疗方式多样化、不良反应少等优势，近年来针对中医中药、中西医结合治疗本病的临床与基础研究也越来越全面。袁红霞等[21]通过建立RE模型大鼠，发现中药复方旋覆代赭汤不仅可以调节血浆及食管细胞的神经递质合成酶的活力，改善食管的舒张与收缩功能，还能通过降低血浆及食管组织的炎症分子水平，干预炎症反应等过程。一项关于中药方治疗胃食管反流病的Meta分析表明，不管是在改善临床症状的总有效率还是在复发率反面，中药方组的治疗效果明显高于单纯应用PPI的治疗组；并且发现柴胡疏肝散治疗肝胃郁热型GERD的长期疗效最佳，柴平汤短期治疗效果最明显[22]。顾皛星等[23]将80例NERD患者随机分为2组，对照组予以氟哌噻吨美利曲辛+埃索美拉唑，治疗组在此基础上加用枳术宽中胶囊，治疗8周后发现，治疗组在临床症状(反酸、反食、胃灼热、非心源性胸痛等)改善方面明显优于对照组，且通过对比2组间汉密尔顿抑郁量表评分及匹兹堡睡眠评分发现，加用中成药枳术宽中胶囊的治疗组患者，睡眠质量及焦虑状态改善情况均更为明显。因此中药方治疗胃食管反流病具有多种成分共同作用、多靶点起效、疗效稳定等优势。临床研究也表明，中医药除了能够改善患者反酸、烧心等食管相关症状外，对于酸反流、内脏高敏感所引起的咳嗽、咽喉不适、睡眠障碍等食管外症状改善也具有一定的优势。此外针刺、推拿、艾灸、药膳等多种治疗方式临床可供选择，以发挥协同治疗作用。

3 GERD的西医学认识

3.1病因与发病机制 现普遍认为GERD是多种因素、多个部位共同参与导致下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，胃食管低动力状态是GERD的主要动力学特征，是胃食管反流常见的诱发或加重因素。此外，不同程度的内脏感受阈值降低(内脏高敏感)和组织反应性增强，以及食管外器官(如气道、咽喉)对反流物的抵抗和清除能力下降也是导致反流加重及食管外症状的重要原因[24]。概括而言，GERD的发病机制是胃食管连接处的抗反流防御机制削弱和反流物对反流通道的攻击作用增强相互作用的结果，抗反流屏障作用减弱主要包括食管下括约肌压力降低或是一过性的松弛延长[25]、食管对反流物清除作用降低[26]、食管黏膜屏障受损以及胃扩张、胃排空延迟等胃肠功能障碍。直接损伤因素包括胃酸、胃蛋白酶、胰酶及非结合胆盐等反流物对消化道、气道的刺激。

3.2诊断与分型 临床上诊断GERD可根据症状及体征作初步判断，根据2014年胃食管反流病诊治共识，指出本病临床表现主要为胸骨后烧灼感、反流等典型症状；胸痛、上腹部疼痛、上腹部烧灼感、嗳气等非典型症状以及咳嗽、哮喘、咽喉症状、牙蚀症等消化道以外症状[27]。对于有上述症状，且应用质子泵抑制剂(PPI)治疗后症状明显改善者，可诊断为GRED。为了进一步诊断，可行胃镜检查。内镜检查无食管黏膜破损，则为非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)，若存在食管黏膜破损则诊断为反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)，若镜下组织活检发现食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代则称为Barrett食管(Barrett’s esophagitis，BE)。现在临床上诊断反流性食管炎采用洛杉矶分类法，根据病灶的长度及范围，分为A、B、C、D四级。

3.3首选药物治疗 对于GERD的治疗方式有药物、手术及内镜下治疗等方式，内镜治疗一般不推荐，而手术治疗更适合于严重、长期受此病困扰的患者。药物治疗是本病的首选诊疗方案，主要以抑制胃酸分泌为主，而H2受体拮抗剂(H2RA)在抑酸治疗上持续时间短、治愈率低及患者用药后耐药性明显等缺点，临床上不作为首选用药。质子泵抑制剂(PPI)相对于H2受体拮抗剂而言，具有抑酸作用强、症状缓解时间长以及不良反应少等优点。根据2017年中国胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见[28]，内科治疗常以PPI为首选药物，可短期内迅速缓解症状。尽管大部分患者对于质子泵抑制剂应答良好，但多数情况下需要长期维持性用药(即应用单倍或者双倍剂量PPI疗程至少8周)。有研究表明抑酸药停药半年内反流症状复发的概率约为75%[29]。此外，临床上治疗本病也会联合应用胃黏膜保护剂、促胃肠动力药等改善症状[30]。

3.4分级降阶梯应用PPI 目前临床上药物治疗本病时，一般有维持治疗、间歇治疗及按需治疗3种服药方式。国内外关于这三种给药方式的研究，维持治疗具有控制症状稳定的优势，但存在着长期应用不良反应多、诊疗花费高等缺点；按需治疗适用于NERD及轻症的GERD患者，且按需治疗控制症状不佳、复发率高、反复炎症刺激增加恶性病变可能等风险。一篇关于间歇治疗与维持治疗的文献分析表示，GERD的长期治疗中，两者临床疗效并无明显差异[31]。分级降阶梯的给药方式正是结合三种用药方式的优缺点，以反流性食管炎为例，可根据内镜下食管黏膜损伤的严重程度及患者典型症状发作的频率，酌情选用药物的剂量及维持用药的时间，待症状控制稳定后再进行调整药物减量及维持用药的时间，这种减量、长效、稳定的治疗方式也可作为GERD的一种长期用药方案。见表1。

4 小 结

GERD作为消化系统的常见病、多发病、疑难病，其治疗一直是临床研究与实验研究的热点。中医诊疗本病从整体着手，根据个体化辨证施治，能够祛除病因、标本兼治，因而具有综合改善患者症状、复发率低、不良反应少等优点。现代药理学也证实，许多中药方煎剂具有改善食管舒缩功能、减轻炎症反应、促进胃肠动力等作用。分级降阶梯应用质子泵抑制剂，是根据具体病症具体分析的一种服药方式，具有药物用量少、可迅速缓解症状、不良反应风险低等优点。中西医各自都具有自身的优势与不足，针对GERD疾病本身的特点，将中医药整体辨证施治治疗与西医迅速缓解症状的优势结合起来，中西医结合模式下的对因+对症治疗可以很大程度上精简用药，治疗也可以达到事半功倍的效果[32]。但与此同时，中西医结合治疗GERD仍存在着临床随机对照试验总体水平参差不齐、循证医学证据不足等缺点，中西医结合治疗胃食管反流病仍需更严谨的科学态度去思考和探索。

表1 分级降阶梯应用PPI方法

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。