超声辅助定位胸椎水平的准确性及影响因素分析

章晓丹 王宏宇 高玉洁 韩 流

硬膜外镇痛及各种外周神经阻滞是多模式镇痛的重要组成部分。在不同的椎体节段进行麻醉或镇痛，其阻滞平面不同。准确识别目标椎体水平是确保最佳麻醉和镇痛效果的重要前提，且能够最大程度减少副作用。临床工作中，麻醉医师常通过体表标志进行触诊定位，准确性有限。一项对比触诊与超声辅助定位腰椎准确率的研究发现，应用触诊定位腰椎的准确率仅30%［1］，而超声辅助定位准确率可达71%～77%［2-3］，显然超声对腰椎定位的准确率明显优于触诊。目前在胸椎水平进行超声定位的准确率研究尚少，本研究拟对体表标志触诊法和超声辅助定位法定位胸椎的准确率进行探讨和比较。

资料与方法

一、研究对象

选取 2019 年10 月至 2020 年1 月在我院行脊柱手术的患者 48 例，男 19 例，女 29 例，年龄 18～90 岁，中位数65.5 岁；身高146～189 cm，中位数160.0 cm；体质量41～90 kg，中位数 61.0 kg；体质量指数（BMI）17.8～32.8 kg/m2，中位数24.3 kg/m2。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除颈胸椎节段手术史和脊柱畸形者。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用美国Sonosite Edge Ⅱ便携式彩色多普勒超声诊断仪，rC60xi凸阵探头，频率2～5 MHz；美国GE OEC Fluorostar C 臂机。患者入室后行无创血压、心电、脉氧饱和度监护，记录年龄、性别、身高及体质量等信息。在外科医师的协助下行统一的俯卧位脊柱手术体位摆放，然后由一名熟练触诊定位的麻醉医师通过体表标志触诊确定第7 颈椎（C7）棘突，再向尾侧依次触诊直至确定第7胸椎（T7）棘突位置并标记为T7a。由另一名熟练脊柱超声的麻醉医师将探头放置于颈椎水平横切面上下扫查，根据颈椎棘突形态特征确定 C7 棘突：C3～C6 各棘突短且末端有分叉，C7 棘突长且棘突尾部无分叉。随后向尾侧扫查确定T1 棘突和横突位置，在横突刚刚消失处标记为T1b，如此向尾侧依次扫查确定T7b，见图1。最后由脊柱外科医师通过C 臂机拍摄患者正位图像确定T7 位置，判定T7a和T7b是否准确。在定位过程中，两名麻醉医师互不知道对方T7定位位置。

2.观察指标：计算并比较体表标志触诊法与超声辅助定位法的准确率。以BMI 25 kg/m2作为正常与超重界限，以年龄65 岁作为中年与老年界限，分析BMI、年龄对两种方法定位T7准确率的影响。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较行t检验；非正态分布的计量资料组间比较行秩和检验。计数资料以例或率表示，组间比较行χ2检验，若频数<5 采用Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

纳入的48 例患者中，1 例因触诊胸椎棘突困难归为触诊错误。

一、两种定位方法准确率比较

以C 臂机检查结果为标准，超声辅助定位法定位T7 的准确率为85.4%，高于体表标志触诊法52.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。体表标志触诊法将T7 错误定位于T8、T9 的发生率分别为39.6%、4.2%；超声辅助定位法T7定位偏向尾侧的发生率为8.3%。见表1。

表1 体表标志触诊定位与超声辅助定位法定位T7的准确率比较 例

二、BMI对两种定位方法准确率的影响

本研究 BMI<25 kg/m2和 BMI≥25 kg/m2者 分 别有30、18例。不同BMI患者超声辅助定位法定位T7的准确率均高于体表标志触诊法，差异均有统计学意义（均P<0.05）；相同BMI患者超声辅助定位法定位T7的准确率均较体表标志触诊法高，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

图1 超声辅助定位颈椎和胸椎横切面图像

表2 BMI对T7定位准确率的影响 例

三、年龄对体表标志触诊法及超声辅助定位法的准确率的影响

不同年龄患者超声辅助定位法定位T7的准确率均高于体表标志触诊法，差异均有统计学意义（均P<0.05）；相同年龄患者超声辅助定位法定位T7 的准确率均较体表标志触诊法高，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 年龄对T7定位准确率的影响 例

讨 论

目前临床触诊定位T7 棘突水平常用的方法有两种：根据C7 棘突位置向尾侧触诊定位T7；位于解剖体位时两侧肩胛下角连线与脊柱交界点即为T7 棘突水平。Teoh 等［4］研究发现前者定位的准确率高于后者，但两者准确率均较低。超声定位腰椎间隙已在临床工作中广泛使用［5］。然而应用超声定位胸椎的准确率的研究尚少，故本研究比较了体表标志触诊定位法与超声辅助定位法定位T7水平的准确率及影响因素。

文献［2，3，5-7］报道超声确定腰椎、胸椎水平或椎间隙时多通过矢状位确定骶骨位置后再向头侧扫查，也有研究［8］通过矢状位确定第12 肋继而确定目标胸椎水平及间隙。这两种定位方法多数情况下可行，但部分人群由于腰椎骶化或第12 肋缺失等原因可致定位不准确。为避免上述问题，本研究选择使用横切面扫查，依据颈胸椎解剖形态差异定位T7。根据Teoh 等［4］的研究，胸椎棘突呈叠瓦状分布，棘突末端与椎体经常并不在同一水平，胸椎中下段更明显，此外，在预试验中发现，超声辅助定位T7 棘突末端困难，故本研究使用超声辅助定位T7时并不依赖胸椎棘突末端，而是通过相应横突和肋骨的超声显影。

本研究中，体表标志触诊法定位T7 时43.8%的患者低于T7 水平，仅2.0%高于T7 水平；超声辅助定位T7 时，偏向尾侧和偏向头侧的概率分别为8.3%和6.3%，说明两者方法进行定位时均有可能偏离，这与其他学者使用不同超声辅助定位椎体的方法结果基本相符［7-9］。结合本研究结果分析：①本研究进行触诊定位时发现部分患者的T1 棘突与C7 棘突一样凸出体表，少部分患者T1棘突较C7更凸出体表，导致使用C7棘突作为体表标志触诊定位时，结果更易偏向尾侧。②胸椎呈叠瓦状的排列特点使部分患者T7 棘突末端位于 T8 水平［4］，从而误将 T8 定位为 T7。而超声横切面扫查椎体能够根据C6、C7 与T1 形态上的差异能更准确地识别C7，避免了C7、T1 的判断错误；其次，超声辅助定位时不受椎体棘突末端位置的影响，从而较体表标志触诊法提高了定位T7的准确率。虽然如此，但其准确率依然仅85.4%。由此可知存在影响超声辅助定位法准确率的不利因素。分析其原因，超声辅助定位法显示的局部解剖实时图像为二维平面图像，存在不同平面图像的重叠、伪影等，从而影响对目标棘突与椎体的判断。

根据临床工作经验，肥胖患者进行体表标志触诊定位通常情况下存在一定的困难，BMI值越大，定位准确率越低。但本研究结果与预期不符，可能因为本研究仅以BMI 25 kg/m2为界限，并未对肥胖患者细化分组，故更加详实的结果还有待进一步研究。另一方面，随着年龄的增长，脊柱韧带钙化，椎间隙变窄，肌肉萎缩，含水量减少等一系列退行性变增加超声识别解剖结构的难度，继而使椎体定位难度增加。然而本研究发现在不同年龄患者中，两种方法定位T7 水平时，其组内准确率比较差异无统计学意义。脊柱及周围组织解剖结构的老年性改变会影响超声图像的识别，但在使用超声进行脊柱水平定位时，并不需要准确辨认椎管内及周围的精细结构，仅需辨认脊柱的骨性结构即可。因此，本研究发现在定位T7 时，年龄并不影响超声辅助定位法的准确率。

本研究的不足：目标节段定为T7，本研究结果仅在T7水平具有参考意义，其余脊柱节段还需进一步研究；仅在俯卧位脊柱手术体位下进行此研究。

综上所述，应用超声辅助定位法定位T7的准确率高于体表标志触诊法，在进行硬膜外麻醉及神经阻滞前可先应用超声进行定位，以达到最佳的麻醉或镇痛效果。