多种胎儿宫内监测方法预测子痫前期新生儿不良结局的比较研究

王雅丽 张丽娜 吴青青

子痫前期是妊娠期特有疾病，于妊娠20 周后发生，病情可持续性进展并导致新生儿死亡等严重不良妊娠结局［1］。目前临床最常用的胎儿宫内监测手段包括脐动脉血流监测、胎心监护、生物物理评分（BPP）。近年来，研究［2-3］报道改良生物物理评分（MBPP）和超声生物物理评分（UBPP）在胎儿宫内检测方面也具有重要价值。子痫前期孕妇的胎儿脐动脉收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度比值（UA-S/D）高于正常妊娠胎儿［4］，同时可出现脐动脉舒张末期血流缺失或反向（UA-AREDV），导致发生胎死宫内和新生儿死亡等不良围产结局的风险更高［5］。胎心监护对识别胎儿的酸碱平衡有重要意义，当孕晚期胎心监护结果不能确定胎儿宫内安危时，常采用超声监测胎儿生物物理行为［3］。既往对子痫前期孕妇多种胎儿宫内监测指标进行对比的研究较少，本研究旨在探讨脐动脉监测、胎心监护、BPP、UBPP 和MBPP预测子痫前期新生儿不良结局的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取 2016 年 7 月至 2019 年 12 月在北京市通州区妇幼保健院诊断为子痫前期的孕妇123 例，年龄22 ～44 岁，平均（30.8±4.4）岁；分娩孕周28～38 周，中位数35周；84例为早产分娩，110例为剖宫产分娩。纳入标准：①分娩孕周≥28 周且规律产检；②分娩前1 周内完成脐动脉监测、胎心监护、BPP、UBPP 和 MBPP 五项胎儿监测；③孕周均参考胎儿头臀长进行校正。排除标准：①胎儿合并染色体异常及重要脏器（神经系统、消化系统、循环系统、泌尿系统）重大畸形；②双胎妊娠；③未在本院分娩者。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

使用GE Voluson E 8 彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2～5 MHz。孕妇取仰卧位，取胎儿脐动脉游离段测量血流频谱。根据脐动脉监测结果分组：脐动脉正常组（UA-S/D<3）、UA-S/D≥3 组和 UAAREDV 组［6］。

参考第9版《妇产科学》［1］，胎心监护包括无应激试验（none-stress test，NST）和产时胎心监护，根据其判读结果分组：胎心监护正常组（包括正常NST 或Ⅰ类图形）、不典型NST（或Ⅱ类图形）组和异常NST（或Ⅲ类图形）组，见图1。

BPP包括胎儿呼吸运动、胎动、肌张力和羊水指数4 项参数和 NST；MBPP 包括 NST、羊水指数 2 项参数。其中NST、胎儿呼吸运动、胎动和肌张力每项2分［1］；羊水指数≤5 cm 为 0 分，>5 cm 为 2 分。根据评分结果进行分组：UBPP 正常组为 6～8 分，UBPP 异常组为<6 分；BPP正常组为8～10分，BPP异常组为<8分；MBPP 正常组为4分，MBPP异常组为<4分。

符合以下任一指标即为新生儿不良结局［7］：死亡、新生儿呼吸窘迫综合征、窒息（Apgar评分≤7分）、酸碱失衡、宫内感染，出生后脐动脉血pH≤7.2。

图1 胎心监护异常图形表现

三、统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件，行Kolmogorov-Smirnov检验判断计量资料是否符合正态分布，以表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以例和百分比表示，组间比较行χ2检验。多因素Logistic回归分析子痫前期新生儿不良结局的独立预测指标，对有预测价值的宫内监测指标进行诊断试验评价。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、新生儿结局分析

新生儿分娩孕周和出生体质量均符合正态分布。123例新生儿中，良好结局新生儿82例，不良结局新生儿41 例，其中新生儿呼吸窘迫综合征27 例、酸碱失衡25例、宫内感染24例、窒息8例、脐动脉血pH值<7.2 4例、死亡1 例；不良结局发生率为33.3%。不良结局和良好结局新生儿的平均分娩孕周分别为（31.9±1.9）周和（36.1±2.3）周，平均出生体质量分别为（1492.6±416.8）g和（2524.3±748.9）g，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

二、各种胎儿宫内监测方法比较

1.脐动脉监测结果显示，脐动脉正常组83 例，UA-S/D≥3 组 12 例 ，UA-AREDV 组 28 例 。 UAAREDV 组新生儿不良结局发生率较脐动脉正常组增高（P<0.01），UA-S/D≥3组新生儿不良结局发生率与脐动脉正常组比较差异无统计学意义。见表1和图2。

2.胎心监护结果显示，胎心监护正常组55 例，不典型NST（或Ⅱ类图形）组50 例，异常NST（或Ⅲ类图形）组18 例。异常NST（或Ⅲ类图形）组新生儿不良结局发生率较胎心监护正常组增高（P<0.01），不典型NST（或Ⅱ类图形）组新生儿不良结局发生率与胎心监护正常组比较差异无统计学意义。见表1。

3.胎儿生物物理行为结果显示，MBPP正常组74例，MBPP异常组49例，MBPP异常组新生儿不良结局发生率较MBPP正常组增高（P<0.05）；BPP正常组84例，BPP异常组39例，两组新生儿不良结局发生率比较差异无统计学意义；UBPP正常组68例，UBPP异常组55例，两组新生儿不良结局发生率比较差异无统计学意义。见表1。

三、Logistic回归分析及诊断试验评价

将上述比较结果差异有统计学意义的监测指标放入Logistic 回归分析，结果发现UA-AREDV 和异常NST（或Ⅲ类图形）预测新生儿不良结局的价值良好（诊断比值比=18.4、5.9，95%可信区间：5.72～59.51、1.43～24.12，P=0.000、0.014）。

UA-AREDV 诊断新生儿不良结局的阳性预测值和阴性预测值分别为82.1%（95%可信区间：62.4%～93.2%）和81.0%（95%可信区间：71.4%～88.1%）。异常NST（或Ⅲ类图形）诊断新生儿不良结局的阳性预测值和阴性预测值分别为72.2%（95%可信区间：46.4%～89.3%）和73.3%（95%可信区间：63.7%～81.3%）。

图2 脐动脉监测超声图像

表1 不同胎儿宫内监测方法结果比较

讨 论

子痫前期的病理生理变化为子宫螺旋动脉重铸，母体血液进入绒毛间隙的血流速度增加且形成湍流，减少了与绒毛滋养细胞物质交换和氧气交换的时间，不但促进血栓形成，阻滞在螺旋动脉周围的平滑肌细胞还增加了自发性的血管收缩，使血管阻力增加，胎盘灌注减少，此为导致脐动脉血流阻力升高和胎儿宫内缺氧的病理生理基础［8］。目前对子痫前期的胎儿监测方法较多，以脐动脉监测和胎心监护应用较广泛，当胎心监护结果异常时，进一步应用 BPP、UBPP 和 MBPP 了解胎儿宫内安危［3］。

脐动脉是胎儿-胎盘循环的主要通路，随着孕龄增加，UA-S/D 比值逐渐下降，胎盘血流灌注量逐渐增多以保障胎儿供氧，UA-AREDV直接反映了胎儿、胎盘循环阻力异常增高，与子痫前期密切相关［5］。研究［9］发现，UAAREDV 新生儿出生体质量和5 min Apgar 评分较低时，新生儿重症监护住院率和发病率较高。Yoon 等［10］发现 UA-AREDV 是 5 min Apgar 评分<7 分、新生儿呼吸窘迫综合征、死亡等不良妊娠结局的独立预测因素。本研究结果发现UA-AREDV 是新生儿不良结局的独立预测指标，28 例 UA-AREDV 新生儿中，23 例发生不良结局，UA-AREDV 对子痫前期新生儿不良结局的阳性预测值为82.1%。因此，临床一旦发现孕晚期子痫前期孕妇出现UA-AREDV，应严密监测胎儿宫内状态，积极终止妊娠，避免新生儿不良结局的发生。

胎心监护反映胎儿神经系统和心血管系统的状态，对预测胎儿正常酸碱平衡有较高的敏感性，可作为评价胎儿宫内安危或预防新生儿不良结局发生的有效监测手段。Payne 等［11］研究认为单独应用胎心监护对子痫前期患者围产期不良结局的预测作用较差。本研究结果发现异常NST（或Ⅲ类图形）是新生儿不良结局的独立预测指标。本研究将NST 的判读标准细化为正常NST、不典型NST 和异常NST，并将产时胎心监护的判读标准更改为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类图形。异常NST 与以往无反应型NST 的区别在于：胎心基线率下限异常为<100 次/min，并结合孕周定义了胎心加速异常，孕32周前的胎心加速异常为>80 min 2次以下加速超过 10 次/min，持续10 s；孕 32 周及以后的胎心加速异常为>80 min 2次以下加速超过15次/min，持续15 s。Ⅲ类图形是指胎心基线无变异且存在复发性晚期减速或复发性变异减速［1］。此外，将终止妊娠前最后一次胎心监护结果纳入研究，经多次复查排除了睡眠周期导致的假阳性结果，且临床上需多次复查的胎心监护图形均经高年资产科医师判读，降低了人为因素的假阳性。本研究中，异常NST（或Ⅲ类图形）组新生儿不良结局发生率较胎心监护正常组增加了5.9 倍，对预测子痫前期新生儿不良结局有重要的应用价值。

胎儿生物物理行为监测方法中，BPP 是最早应用于临床研究的指标。一项前瞻性研究［12］应用BPP 对1184 例高危孕妇进行产前监测，胎死宫内和新生儿死亡率均明显降低。UBPP 是指不含NST 的BPP，Zafman等［2］应用 UBPP 对孕 32 周以上的 985 例高危单胎孕妇进行宫内监测，发现不良妊娠结局的假阳性率仅0.3%，可作为胎儿宫内监测的较好指标。Clark等［13］发现将MBPP 异常作为终止妊娠的临床指标，可以降低孕晚期高危妊娠不良结局的发生率。MBPP 包括NST和羊水指数两项指标，NST 对胎儿酸中毒有较高的敏感性，异常NST 能够识别出胎儿急性缺氧；而胎盘功能下降导致羊水量下降，羊水量是判断胎儿慢性缺氧的重要指标，美国妇产科学会已推荐MBPP 作为产前胎儿监护方法之一。国内研究［3］报道基于我国庞大的分娩人群，MBPP 较 BPP 实用性更强。Miller 等［14］应用BPP 和MBPP 对15 482 例的高危孕妇的胎儿进行宫内监测，发现MBPP 对不良妊娠结局的诊断准确率更高。本研究发现MBPP 异常时新生儿不良结局发生率高；而BPP 或UBPP 异常时，新生儿不良结局发生率与BPP 或UBPP 正常新生儿比较差异均无统计学意义，因此认为MBPP 作为简便易行且准确性较高的指标，对评价子痫前期新生儿不良结局更有优势。

本研究的局限性：①新生儿不良结局相关因素较多，与分娩孕周、出生体质量、子痫前期疾病的严重程度、新生儿科的诊疗水平等，本研究仅探讨了不同胎儿宫内监测手段与新生儿不良结局的关系；②作为回顾性研究，BPP 和UBPP 的结果尚存在人为因素的影响，有关二者的临床价值应进一步行前瞻性研究验证。

综上所述，对子痫前期孕妇的胎儿进行宫内监测时，脐动脉监测、胎心监护、MBPP 均有优势，UAAREDV 和异常NST（或Ⅲ类图形）对新生儿不良结局具有较好的预测价值。