超声在肺纤维化中的应用进展

张 雪 张群霞

肺纤维化是肺间质疾病中的一大类，是肺组织受损后异常修复所致的病理现象，表现为成纤维细胞过度增殖和细胞外基质过度沉积，导致肺组织结构破坏、功能受损［1］。本病预后极差，研究［2］表明大多患者确诊后中位生存时间仅2～3年。因此，早期诊断和及时干预对改善患者预后至关重要。目前临床上主要根据病史、临床表现、影像学及肺功能检查等综合分析诊断肺纤维化，其中高分辨率计算机断层扫描（HRCT）被认为是其影像学诊断“金标准”［3］，但价格昂贵且有放射性损伤。随着超声技术的发展，有关超声在肺部疾病中的应用越来越多［4-5］，本文就超声在肺纤维化诊断、治疗随访中的价值及其相关进展进行综述。

一、肺纤维化的超声表现

基于肺为含气组织的特性，二维超声在诊断肺间质疾病时，主要通过观察胸膜线的改变、实变及伪影。①胸膜线的改变：当超声垂直射入胸壁时，超声于脏层胸膜和肺组织表面与肺泡内气体间产生强反射，在二维声像图上呈一与胸壁平行的线状强回声，称胸膜线，厚度常<2 mm；肺纤维化患者的胸膜线厚度>3 mm，并可能出现形态改变［4］。②实变：文献［6］报道根据声像图上从胸膜线到胸膜线下实变最低处的距离，可分为大实变（>5 mm）和小实变（≤5 mm），小实变在声像图上常表现为圆形或椭圆形低回声；大实变常表现为楔形。彩色多普勒超声常可观察到数厘米大小的实变内正常的血管模式。③重A 线：研究［6］发现肺纤维化患者中存在“多重A 线”，也称为Am 线，其是指胸膜下呈水平、数量众多的混响伪像，由胸膜线产生，并向屏幕边缘延伸，底部宽、顶部窄、不消失。目前关于该线的形成机制尚不清楚。④B线：肺水肿或肺间质病变时，肺泡及肺间质内液体量增加，气、液间的声阻抗差增大，超声在气体和水的界面上产生强烈的混响，形成的彗星尾征即B 线，增厚的小叶间隔呈低回声，为B线间距。B线表现为起自并垂直于胸膜线、向后直达屏幕边缘的彗尾样强回声线，与肺呼吸运动同步移动［7］。

二、超声在肺纤维化诊断中的应用

Zhang等［8］应用肺超声表面波弹性成像（LUSWE）评估间质性病变，结果显示包括系统性硬化症在内的结缔组织病合并肺间质性疾病患者的肺表面波速度明显高于健康对照者，差异有统计学意义（P<0.001）。但目前研究较多的是患者部分肋间隙的 B 线数量及胸膜线的变化。Sperandeo 等［9］对 84 例肺纤维化患者进行超声检查，结果发现胸膜线改变与肺纤维化有关，所有患者下肺后叶均存在胸膜线增厚。该学者进一步对175例系统性硬化症（SSc）患者进行分析，证实了胸膜线厚度与肺纤维化的严重程度相关，弥漫性SSc 患者胸膜线厚度为3～5 mm，更严重者胸膜线厚度>5 mm，而26 例HRCT 未发现肺纤维化表现患者和5 例HRCT 表现正常者的胸膜线厚度仅3 mm［10］。两次试验结果表明，胸膜线厚度与肺纤维化程度相关，胸膜线厚度3 mm 可能是健康人与肺纤维化患者间的分界点，可为早期筛查提供方向。

目前已有研究［11-12］证实B线与HRCT在评估肺纤维化间具有良好的相关性。Hasan 等［13］通过比较61 例肺间质疾病患者的超声及HRCT 表现，发现所有患者的肺超声表现均存在双侧弥漫B 线，且两条B 线的间距与胸部HRCT 评估的严重程度有关，两条B线间距>7 mm与网格状改变及蜂窝肺表现均相关（均P<0.001）。Tardella 等［14］对 40 例系统性硬化症-肺间质疾病（SSc-ILD）患者进行分析，证实了B 线数量与HRCT 在Warrick评分的相关性较好（r=0.958，P=0.0001；受试者工作特征（ROC）曲线得出以10 条B 线为截断点，与显著SSc-ILD 存在最大阳性似然比（12.52），即SSc-ILD患者肺部超声存在10条以上B线时应高度怀疑肺间质疾病。基于超声全面扫查并统计双侧前、中、后胸壁的 B 线数量耗时过长，Vassalou 等［15］提出简化的16 肋间扫查法，其结果与56肋间扫查结果和HRCT结果在评价特发性肺纤维化中均有较好的相关性（均P<0.0001）。Xie等［16］通过荟萃分析11 项肺超声诊断为结缔组织病合并肺间质疾病的研究（包括10、14、50、65、72 个肋间），发现简化的14 肋间扫查法具有较好的敏感性和特异性，分别为0.982（95%可信区间：0.904～1.000）和0.875（95%可信区间：0.710～0.965）。B线在评估肺纤维化中具有一定价值，但具体的扫查肋间数可能需要进一步的研究规范。

三、超声在肺纤维化患者随访中的应用

研究［17］表明肺纤维化患者呼吸困难的原因可能与呼吸肌功能障碍有关，尤其是膈肌功能障碍，随着病程进展，患者限制性呼吸困难加重。目前超声已应用于测量膈肌移动度［18-19］。Boccatonda 等［20］发现特发性肺纤维化组的膈肌移动度明显低于健康对照组（P<0.05），尤其是在深呼吸时降低更明显，提示特发性肺纤维化患者的用力肺活量降低与膈肌移动度间存在的相关性，超声可成为评估功能性呼吸功能变化的方法。

Zhang 等［21］对52 例临床诊断的肺间质疾病患者（包括合并结缔组织病、特发性肺纤维化等）平均随访（9.2±3.5）个月，结果发现下外侧和后部肺表面波速度的变化与临床评估结果相关性良好。因LUSWE 提供了肺表面波速度的定量变化，可能有助于定量评估肺间质疾病的进展。目前关于肺超声应用于肺间质疾病随访中的研究少，需要通过更多大样本量、多中心研究进一步阐明其价值。

四、超声在肺纤维化评估中的局限性及展望

相较于HRCT，超声具有价格低廉、简便易行、安全无辐射、可操作性强等优点，更易推广且易被患者接受。研究［22］表明初学者经过短期（2 h）培训，在扫描11 个区域后即能熟练地通过超声量化B线，证实其操作简便易行。但超声检查结果受患者自身因素的影响较大，肥胖、肋间隙狭窄、肺气肿均可能导致图像质量差，使诊断不准确。另一方面，有研究［23］表明健康人的肺部超声扫查也可能出现B线，故未来需要更多的研究来确定健康人群的B线数量临界值。基于超声技术的不断发展和其无可替代的优势，相信其未来在肺部疾病的评估中将具有重要价值。

五、小结

随着超声逐渐应用于诊断肺部疾病诊断，其拥有良好的发展前景。虽然目前对于超声诊断肺纤维化尚无统一标准和指南，但相信随着未来的深入研究，超声在肺纤维化诊断中具有重要地位。