骨科住院患者下肢深静脉血栓形成的发生率及危险因素分析

耿倩 李天华 鹿青 何思琪 李春柳 邸禄芹 国春花 李玉佳 丁俊琴

(河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050000)

深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉血液回流障碍，在住院患者中常有发生，可造成不同程度的深静脉功能不全，血栓脱落可引起肺栓塞(Pulmonary thromboembolism，PTE)危及患者生命[1]，两者合称为静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)，具有较高的发生率和病死率。据报道[2-3]，欧、美洲DVT发生率为2.22%～3.29%，PTE的发生率为0.87%～1.99%，致死性PTE的发生率为0.3%；亚洲DVT发生率为1.4%，PTE发生率为1.10%[4]。静脉血栓形成的三大危险因素包括：血流缓慢、血液高凝状态和血管内膜损伤[5]，而骨科住院患者由于创伤、手术及长时间卧床往往以上多个危险因素并存，下肢DVT的风险较大。因此，了解骨科住院患者下肢DVT发生的流行病学现状及危险因素对于防控DVT的发生具有重要意义。但迄今为止 ,我国尚缺乏相关的系统、完整的流行病学资料[6-7]，文献所报道的骨科患者DVT的发生率及所报道的危险因素差异性也较大[8-11]。鉴此，为深入了解骨科住院患者下肢DVT的发生率和危险因素，笔者对我院该类患者进行横断面调查，并对调查结果进行描述和分析，以期为DVT的预防和管理提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 对我院2019年1月25日的骨科住院患者进行横断面调查。纳入标准：(1)年龄>14岁。(2)采用Caprini评分量表进行VTE风险筛查。(3)纳入患者遵循知情同意原则。排除标准：(1)无发生VTE风险(Caprini评分=0分)的患者。(2)未完成下肢静脉超声检查的患者。(3)病例资料不全者。共调查813例患者，其中下肢DVT患者123例，非下肢DVT患者690例；男461例，女352例；平均年龄(49.7±5.6)岁。

1.2方法 通过文献查阅和专家讨论自行设计调查表，内容包括：性别、年龄、体质量指数、入院方式、创伤与否及其原因、住院诊断、既往史、最高Caprini评分、下腔静脉滤器置入情况、下肢静脉超声检查结果等。对调查人员就调查表的填写方式及注意事项等相关内容进行培训，通过住院信息化系统收集入组患者相关资料，本研究排除病历资料不全的患者，问卷填写有效率为100%。根据超声检查结果将入组患者分为下肢深静脉血栓组和非下肢深静脉血栓组，对相关资料进行统计。

1.3DVT的诊断方法及标准 静脉造影是诊断下肢DVT的金标准，但属于有创操作，临床应用较少。下肢静脉彩超诊断下肢DVT的灵敏度和特异度均较高，主要用于DVT的筛查和动态监测。我院常规对骨科患者在入院后24 h内进行第1次静脉彩色多普勒超声检查，并于出院前1 d再次行静脉彩色多普勒超声检查，如果住院时间长，多次手术者每次术前行下肢静脉超声检查，以筛查DVT。多普勒超声诊断DVT的标准：血管内显示实性回声充填，管腔不能被探头压瘪，彩色血流信号绕行或无血流信号。

1.4观察指标 比较下肢DVT患者不同部位血栓(髂静脉血栓、股静脉血栓、腘静脉血栓、胫腓静脉血栓、肌腱静脉血栓)的患病率；下肢DVT与非下肢DVT患者的一般情况(性别、年龄、体质量指数、吸烟史、饮酒史)、现病史(并存病个数、糖尿病、高血压、创伤与否)、术中情况(手术时间及输血与否)。

2 结果

2.1骨科住院患者下肢DVT发生率 813例骨科住院患者中123例确诊为并发下肢DVT(15.13%)。17例患者置入下腔静脉滤器，其中股静脉血栓12例、腘静脉血栓3例和髂静脉血栓2例，均无PTE发生。近端血栓(腘静脉及以上血栓)30例(24.39%)，远端血栓(胫、腓静脉及肌间静脉血栓)92例(74.80%)；左侧血栓56例(45.52%)，右侧血栓47例(38.21%)，双侧血栓20例(16.26%)；院外血栓(入院时即患有下肢DVT)53例(43.09%)，院内血栓(住院期间发生DVT)70例(56.91%)。不同部位下肢DVT发生率及构成比，见表1。

表1 不同部位下肢DVT发生率及构成比

2.2影响骨科住院患者下肢DVT的单因素分析 单因素分析结果显示，骨科住院患者下肢DVT患病率与性别、血型、吸烟史和饮酒史相关性不明显(P>0.05)；与年龄、体质指数、创伤、并存病个数、糖尿病、高血压、下肢肿胀、骨折部位具有相关性(P<0.05)，见表2和表3。

表2 影响骨科住院患者下肢DVT的单因素分析(n=123) 例(%)

表3 骨折部位与下肢DVT相关性分析 例(%)

2.3骨科住院患者下肢DVT影响因素赋值说明 对单因素分析有意义的影响因素：年龄、体质量指数、创伤与否、并存病个数、糖尿病、高血压和下肢肿胀情况进行赋值，见表4。

表4 骨科住院患者下肢DVT影响因素赋值说明

2.4影响骨科住院患者下肢DVT 的Logistic多因素回归分析 Logistic回归分析结果显示，年龄、创伤、高血压及下肢肿胀是骨科住院患者发生下肢DVT的独立危险因素，见表5。

表5 影响骨科住院患者下肢DVT 的Logistic回归分析

3 讨论

3.1骨科住院患者下肢深静脉血栓形成流行病学现状 此次调查结果显示：我院骨科住院患者下肢DVT患病率为15.1%，除外肌间静脉血栓后其患病率降为7.6%，与臧加成[12]报道的其骨科患者下肢深静脉血栓形成的患病率6.3%较为接近。其中近端血栓(髂静脉血栓、股静脉血栓、腘静脉血栓)患病率为3.7%，胫、腓静脉血栓患病率为3.9%，肌间静脉血栓患病率为7.5%。远远高于医院压疮的发生率，因此无论是各级医院还是医疗卫生行政管理部门都应该对DVT的预防和管理引以重视，借助预防压疮的经验加大对静脉血栓预防和管理方面的投入。

3.2骨科住院患者下肢深静脉血栓形成危险因素分析 本次调查结果显示，左下肢静脉血栓发生率高于右侧，经分析应与左髂静脉受右髂动脉和腰椎突起的前后挤压，血液回流缓慢有关[13]。我国关于院外DVT的相关研究较少，此次调查结果显示43.1%的患者在入院前已形成DVT，且其中32.1%为风险较大的近端DVT，院外DVT患病率高且近端DVT占比高，转运过程中的颠簸、挤压等可能会造成血栓脱落发生PTE，因此，强化基层医院对DVT的预防管理措施，加大对公众预防血栓的宣传教育是非常有必要的。

单因素分析显示，骨科住院患者下肢DVT与性别、血型、吸烟史和饮酒史相关性不明显，与年龄、体质指数、创伤、并存病个数、糖尿病、高血压和肢体肿胀程度具有相关性(P<0.05)。通过Logistic回归分析发现年龄、创伤、高血压和下肢肿胀是下肢DVT的独立危险因素。(1)年龄：高龄患者活动量少，血流缓慢，合并高血脂、高血压等基础疾病，易导致血液处于高凝状态，增加下肢DVT的发生风险。Heit JA[14]将60岁定为发生下肢DVT的高危临界值，本研究中年龄>60岁的患者下肢DVT的患病率高达22.95%，明显高于平均水平，与Heit J A研究结果相一致。(2)创伤：患者由于对创伤、手术的应激反应，以及卧床和制动等因素的影响更易发生下肢DVT，本研究中创伤患者的患病率为19.0%，明显高于非创伤患者10.4%。在所有创伤患者中以骨折患者下肢DVT的患病率(23.53%)最高，其他创伤类型的患者下肢DVT患病率为12.81%，而且不同骨折部位下肢DVT患病率不同，以多部位骨折(骨折部位≥2处)患者下肢DVT占比最高(44.74%)，其次是髋部(34.43%)和下肢骨折(21.37%)患者，与孙建平等[15]的研究结果相似。将下肢骨折部位和脊柱骨折部位进一步细化，发现下肢骨折患者中大腿骨折下肢DVT患者占比(30.43%)最高，其次小腿骨折(27.27%)，可能是由于大腿骨折多是由于高能量损伤所致，且股骨远端血管较为密集，骨折的同时易造成血管内膜的损伤；脊柱骨折患者中胸椎骨折下肢DVT患者占比44.44%，其次是颈椎(28.57%)和腰椎(9.09%)，一项回顾性研究[16]也证明了这个观点。因此，临床工作者应着重关注患者的骨折部位，尤其是多部位骨折、髋部骨折、大腿骨折、胸椎骨折患者，以进行更具有针对性早期预防及治疗。(3)合并症：由于合并高血压、心脑血管等疾病常导致患者血管内膜损伤、血液黏稠度增加，处于高凝状态，使下肢DVT的患病率增加。目前大多数研究表明[17-18]，合并内科疾病是血栓发生的危险因素，一项Meta分析结果表明，心血管风险因素与下肢DVT有关[19]。因此，要加强对合并内科疾病骨科患者下肢深静脉血栓形成的筛查，重视合并内科疾病患者下肢DVT的防治。关于糖尿病对下肢DVT的影响尚存在争议，以往研究表明糖尿病主要引发动脉病变，对静脉的影响较小。但有研究[20]表明，高血糖状态会增加氧化应激，诱导内皮功能障碍，引发下肢静脉功能病变，而且糖尿病患者伴有血黏粘稠度增加以及血小板的高反应性，使得DVT发生率增加[21]。本研究结果虽然表明糖尿病不是引发下肢DVT的独立危险因素，但糖尿病患者下肢DVT的患病率明显高于非下肢DVT患者，临床上也体会到糖尿病患者发生DVT的风险增加。因此，关于糖尿病对静脉血栓的影响还有待进一步的研究。(4)下肢肿胀：创伤后由于炎性反应、局部组织肌肉痉挛，可能会导致血液、淋巴淤滞和回流障碍，增加DVT的发生风险。

综上所述，骨科住院患者下肢DVT发生率高，年龄、创伤、高血压及下肢肿胀是下肢DVT发生的独立危险因素。临床医务人员应熟知不同类患者发生DVT的危险因素，明确重点关注内容，做到早筛查、早预防，以降低下肢DVT的患病率。本研究采用了横断面调查的方法，相对于以往的回顾性研究具有耗时短、资料更加真实可靠的优点，为血栓流行病学研究提供了新思路。但由于调查范围小及样本量较小，本研究未对研究对象进行严格的分层分析，研究结果可能存在一定的偏差。因此，为获取更加可靠的数据，对于骨科住院患者下肢深静脉血栓形成的流行病学特征仍需进行系统、大规模和前瞻性的研究。