急性心肌梗死患者心脏康复依从性预测模型的研究

张利娟

(郑州大学第二附属医院心内科,河南 郑州 450014)

急性心肌梗死是目前临床上造成患者死亡的主要原因之一，心脏康复是临床治疗心肌梗死最有效的治疗方案，可提高患者的生存率[1]。心脏康复是指包含运动锻炼与多种干预措施的综合康复方案，包括医学评价、危险因素矫正、运动疗法、教育咨询等，通过患者积极主动的努力，改善心血管功能，预防心脏病的发生，保证患者机体、心理、生理维持在最佳状态[2]。心脏康复在急性心肌梗死患者中的应用效果已经得到证实，但由于患者心脏康复依从性低，临床实际疗效并不理想[3]。数据显示，英国急性心肌梗死患者心脏康复依从性为17%，美国、澳大利亚依从性为30%，荷兰仅为11.7%[4]，我国急性心肌梗死心脏康复项目目前尚处于初级阶段，缺乏大数据支持[5]。本次研究通过探究急性心肌梗死患者心脏康复依从性的预测模型，旨在为提高急性心肌梗死患者心脏康复的依从性提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用随机抽样法选取2019年1月-2020年4月我院336例急性心肌梗死患者为研究对象，使用心脏康复量表将患者分为依从组192例和不依从组144例，纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)首次发病。(3)意识清晰，有独立认知、思考能力。(4)同意参与本次研究。排除标准：(1)合并精神疾病或精神疾病史。(2)临床资料不全者。(3)孕期、哺乳期产妇。

1.2方法 由2名经过培训的医护人员作为调查员，使用心脏康复量表[6]评估患者的心脏康复依从性并进行分组，通过查阅病历以及面对面交谈的方式，统计患者的人口学资料、家庭背景、既往病史、合并症情况、血生化指标、对疾病的认知程度等资料，分析两组患者的差异。心脏康复量表：包括 18 个 条目、3 个维度，用于测量心血管病患者心脏康复情况，了解其个性化需求与偏爱，并评价患者的康复依从性。该每个条目按照完全不依从、不依从、部分依从、依从、完全依从依次记1～5分取值，取值范围为18～90分。

1.3评价指标 比较两组患者的年龄、性别、体质量指数、收入水平、心理因素(焦虑、抑郁水平)、对疾病认知程度、血生化指标、疾病史、社会支持情况以及医护人员及康复场所情况(包括康复场所的位置、交通是否便利、设备是否齐全)。

2 结果

2.1急性心肌梗死患者心脏康复依从性的单因素分析 两组患者年龄、收入水平、合并焦虑抑郁、对疾病认知程度、高密度脂蛋白胆固醇水平、社会支持情况以及医护人员的督促、康复场所差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2急性心肌梗死患者心脏康复依从性的多因素分析 建立非条件Logistic回归模型，以急性心肌梗死患者心脏康复依从性状况为应变量，赋值1=依从性不好(不依从组)，0=依从性好(依从组)。以前述单因素分析(表1)中P<0.10的指标/因素为自变量，其赋值均和统计人员共同商议，如部分为连续数值的自变量，参考两组总均值或中值进行分段(分层)，转化成两分类变量，以提高统计效率并使回归结果清晰。各变量赋值，见表2。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果显示，年龄大、收入水平低、合并焦虑抑郁、对疾病认知程度低、低高密度脂蛋白胆固醇、社会支持差、医护人员督促力度小、康复场所差是影响急性心肌梗死患者心脏康复依从性的危险因素。

表2 急性心肌梗死患者心脏康复依从性的多因素分析

2.3部分因素对急性心肌梗死患者心脏康复依从性的判断评估价值的ROC分析 由上述多因素回归可知，8个指标/变量呈现显著，提示它们都可能对急性心肌梗死患者心脏康复依从性有一定的判断评估价值。其中5个是两分类变量，其判断评估的界值即L回归赋值界值，判断评估价值的研究相对简单。另3个是连续数值变量(年龄、月收入水平、高密度脂蛋白胆固醇)，其判断评估价值需经ROC分析，并对应计算其判断评估的灵敏度和特异度。仍以不依从组为阳性样本，依从组为阴性样本，建立ROC诊断分析模型。该3指标均参考临床实践划分成7～10个组段。经ROC分析知：年龄、月收入水平、高密度脂蛋白胆固醇具有一定的判断评估价值，AUC(0.95CI)分别为0.681(0.540～0.858)、0.718(0.546～0.945)、0.765(0.617～0.948)。分析结果，见表3。ROC分析曲线，见图1。

表3 ROC分析结果

图1 ROC曲线

3 讨论

心脏康复是为改变心血管事件临床症状而采取的一系列治疗方案，包括心脏危险因素矫正、运动处方、行为干预、医学评价等，目的是减少疾病对患者心理、生理等影响，改善患者的生活状态[2]。心脏康复是目前临床上公认的治疗急性心肌梗死患者的核心干预措施，其效果与患者的依从性密切相关[7]。

3.1年龄、疾病感知、心理因素及高密度脂蛋白胆固醇是影响依从性的重要因素 本次研究的数据显示，年龄、心理因素、对疾病的认知程度、高密度脂蛋白胆固醇是影响急性心肌梗死患者心脏康复依从性的危险因素，年龄越大的患者，身体机能下降，身体状况不佳，且往往合并多种合并症，尤其是代谢综合征，一方面会由于康复适应证退出心脏康复，另一方面心脏康复给患者带来身体的变化并不明显，因此，患者不认为心脏康复会加快疾病的恢复速度，心脏康复依从性下降[8]；消极情绪越高、对疾病认知程度差的患者由于对心脏康复治疗不了解，容易对疾病产生恐惧心理，对心脏康复治疗的期望值低，认为所得到的益处小于所付出的代价，认为心脏康复没有意义，这些错误的观念导致患者心脏康复依从性下降[9]。

3.2收入水平及社会支持亦对患者的依从性有影响 收入水平高的患者，能够理性看到医疗服务所带来的经济负担，具有更强的支付医疗费用的能力，医疗费用与自己的期望值在承受范围能力之内的患者往往会更积极配合医护人员的工作，因此心脏康复依从性更高[10]；大多数患者获取疾病相关信息的主要来源为亲人和朋友，亲人和朋友的支持和鼓励会帮助患者树立战胜疾病的信心，有助于提高急性心肌梗死患者心脏康复参与率，但若亲人和朋友对疾病相关信息掌握程度不足，很有可能会成为影响患者参与心脏康复的重要因素[11]，收入水平低、社会支持差是影响急性心肌梗死患者心脏康复依从性的危险因素，提示经济因素和社会支持也是影响心脏康复依从性的因素。

3.3康复护理服务质量高患者的依从性高 本次研究的数据显示，医护人员督促力度小、康复场所差是影响急性心肌梗死患者心脏康复依从性的危险因素，医护人员的督促是患者参与心脏康复程度的重要基础，但我国由于心内科医护人员数量少，工作量大，医疗资源有限，且心脏康复产生的经济效益差，医护人员对心脏康复重视程度不足，难以有效地引导患者参与心脏康复治疗[12]；康复场所的权威性、设施的健全性以及距离产生的交通费用均会影响患者参与心脏康复的积极性，随着患者自我保健意识的增强，越来越重视康复场所的硬件设施，因此设备健全的康复场所也会增强患者心脏康复依从性[13]。

3.4年龄、月收入及高密度脂蛋白胆固醇水平是判断患者康复依从性的实践指标 对急性心肌梗死患者心脏康复依从性的判断评估价值。ROC分析显示，它们均有一定的判断评估价值，有两个指标的AUC都超过了0.7，与前述多因素分析结果相佐证。

综上所述，年龄因素、文化程度、收入水平、心理因素、疾病感知、高密度脂蛋白胆固醇、社会支持以及康复服务因素是影响急性心肌梗死患者心脏康复依从性的重要因素，临床上应该加以重视，及早采取干预措施，提高急性心肌梗死患者心脏康复依从性。