后脱贫时代凉山州因病返贫治理对策

戚兴宇　向洪讯

[摘要]本研究基于周期理论，将评估模型划分为病前—健康扶贫政策科学性;病中—医疗资源获取公平性;病后—医保报销流程便捷性三大板块。运用文献法与访谈法构建三级指标体系，参考AHP-FCE分析框架，确立评估模型数理化运算逻辑。对凉山州采用分层抽样方法，回收658份有效数据。评估发现，整体结果良好，民众后续参保积极性高;但因病返贫风险点依旧存在;在后脱贫时代凉山州医疗设施设备及医护人才短缺依旧是其突出短板。提出构建因病返贫风险数据动态监测预警机制;加强基层医疗卫生人才队伍和设施设备建设;优化医保业务经办流程，提升医保服务质量;提高群众与医疗机构对医保政策的知晓度等治理对策。

[关键词]后脱贫时代;贫困治理;周期评估模型

中图分类号：F127.8文献标识码：A文章编号：1674-9391（2021）09-0066-08

“后脱贫时代”是指在2020年底，打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标后，我国将步入的新阶段[1];是在已建成成果基础之上，再经过三十年艰苦奋斗所要实现的“新梦”，巩固现有攻坚成果是筑“新梦”的重要基础。凉山州是全国脱贫攻坚主战场之一，是目前影响四川乃至全国巩固脱贫攻坚全面胜利成果的关键性因素。2020年四川省宣布凉山彝族自治州七大国家级贫困县脱贫摘帽成功，凉山州再一次“跨千年”式发展。如何巩固“跨千年”的成果，成为了亟需思考的问题。依据国家社科“凉山彝区脱贫人口返贫风险识别、预警与防范研究”调研发现，凉山州完成脱贫攻坚“战役”后，医疗健康问题成为民众守住“跨千年”成果需要克服的重要问题。脱贫户、边缘户等卫生与健康问题，成为后脱贫时代凉山州巩固脱贫攻坚成果的突出“短板”。

一、研究模型的选择

（一）周期评估模型

生命周期理论将生命视为一种随个体或组织的发展、社会关系或角色的不断转换循环的过程和阶段[2]。生命周期理论最初用于研究个人和家庭的生命周期过程，20世纪30年代由希尔和汉森综合多个学科基础之上提出，代表人物是希尔（R.Hill）、杜瓦尔，将人的一生划分为出生、成长过程、衰老、生病和死亡过程四个阶段[3]。随着研究的深入，生命周期理论被多个领域借鉴、拓展，形成了经济周期理论[4]、领导生命周期理论[5]、企业生命周期理论[6]、信息生命周期理论[7]等。总结研究成果不难发现，周期理论实质是将研究对象完整的生命周期划分为产生、发展、衰退到消亡不同阶段。研究对象在不同的生命周期阶段，价值形态不断地发生变化，但在各个生命周期阶段内又具有统一性，不同研究对象在同一生命周期阶段内也具有趋同性，有利于分析研究对象的特征。在研究对象所处的不同生命周期阶段中，可依据其具体特点制定符合当前生命周期阶段、具有针对性的对策建议。基于此，研究提出后脱贫时代凉山州因病返贫周期评估模型。以生命周期理论为切入点，将整个评估模型划分为病前—健康扶贫政策科学性、病中—医疗资源获取公平性、病后—医保报销流程便捷性三个阶段，如图1所示。并对各个阶段进行深入分析，找出各个阶段典型问题，提出具有针对性的治理对策。

（二）AHP-FCE运算模型

AHP-FCE模糊层次分析法是模糊综合评价法FCE和层次分析法AHP的综合，AHP（Analytic Hierarchy Process）层次分析法，最早由美国运筹学家托马斯·塞蒂（T.L.Saaty）于1975年提出[8]，FCE（Fuzzy Comprehensive Evaluation）模糊综合评价法是一种基于数学模型的综合评价方法，使用模糊数学将受到定性因素影响的指标定量化处理。AHP-FCE模糊层次分析法是二者优势的整合以及劣势的互补。研究依据李克特量表（Likert scale）设计问卷，设定评判集 V={ V1，V2，V3，V4，V5}，其中V1：非常低（满意/符合）;V2：比较低（满意/符合）;V3：一般（满意/符合）;V4：比较高（满意/符合）;V5：非常高（满意/符合）[9]。采用加权平均原则，将每个等级看作一个相对位置，使其连续化。为使评价结果能更为直观的展示，参考相关文献，研究使用百分制，得到隶属函数图像，如图2所示。

设定fi为各指标问卷所得评价人数，Wi为指标权重，gij为指标评价对应矩阵数据，Vt为各等级对应分值，T为实际评估总分，t为理论得分，Tt为得分率则：

构建成对比较矩阵是模糊层次分析法（AHP-FCE）的数理基础，针对具体问题由特定领域内具有话语权的专业人士给出指标对比结果，作为指标赋权依据。研究设定i、j分别为对比的因素，则aij表示第i项与第j项对比结果，设定评判因素如表1所示。

设定Wi为第i项指标（i=1-14）对应最终权重，Xi（i=1-14）为专家对比举证按行平均结果，Yij（i=1-15，j=1-15）为按列规范结果，则：

二、因病返贫的影响因素指标体系构建

研究运用文献法，汇总现有学者研究成果，初步删选评估指标。提取出政策政府重视度、政策民众知晓度、政策执行满意度[10]、医疗设施设备充足性[11]、医护人员配置充分性、医保报销流程可行性[12]、医保报销服务满意度七项二级指标[13]。在此基础上，运用访谈法实地调研后，凝练出保费分摊比例合理性、医疗资源獲取便利性、医疗设施设备先进性、医护人员技术科学性、医保报销流程清晰度、医保报销比例恰当性、后续持续参保可能性七项指标。结合周期理论，将因病返贫周期模型划分为病前—健康扶贫政策科学性、病中—医疗资源获取公平性、病后—医保报销流程便捷性三个连续阶段，并将上述指标聚类到各个阶段，形成后脱贫时代凉山州因病致贫、返贫周期评估模型指标体系，如表2所示。

三、后脱贫时代凉山州因病返贫的影响因素评估

（一）调查对象与范围

研究采用分层抽样的调查方法，将凉山州分为县、乡（镇）两个层次。在凉山州木里藏族自治县、盐源县、德昌县、会理县等16个县或自治县（研究排除县级市西昌进行抽取）依据4∶1的概率抽取布拖县、普格县、冕宁县、越西县四个县域进行调研。再从上述四个县中按照10∶1概率抽取乡镇，其中布拖县抽取：龙潭镇、美撒乡、拉果乡三个乡镇;普格县抽取螺髻山镇、永安乡、向阳乡三个乡镇;冕宁县抽取复兴镇、泸沽镇、回龙镇、宏模镇四个乡镇;越西县抽取新民镇、新乡乡、马拖乡、瓦岩乡四个乡镇进一步抽样，分层抽样数据如表3所示。

（二）评估指标赋权

研究对所有指标依据同级、同类为标准，将指标体系划分为[B1.B2.B3]、[C1.C2.C3.C4]、[C5.C6.C7.C8.C9]、[C10.C11.C12.C13.C14]四個对比区间。进而通过问卷设计，对有关评估指标重要性程度进行专家问卷，结合专家意见以及最终打分结果构建四个区间指标体系成对比较判断举证，再对举证进行一致性检验，下方以指标区间[C10.C11.C12.C13.C14]为例进行演算。首先，构建[C10.C11.C12.C13.C14]专家成对比较矩阵并赋权：[C10.C11.C12.C13.C14]专家对比举证=

其次，对上述矩阵进行一致性检验，计算得出最大特征根，最大特征根对应的特征向量为（0160，0332，0828，1221，2458）。设定CI为一致性指标，可得CI=（-n）/（n-1）=0071。设定RI为随机一致性指标，CR=CI/RI=0071/1120。在矩阵检验中，CR值越小，越说明判断矩阵一致性越好。当CR值小于01，则判断矩阵一致性检验通过;如果CR值大于01，则说明不具有一致性。研究针对五阶判断矩阵计算得到CI值为0071见表4，针对RI值查表为1120（见表5），因此计算得到CR值为0064<01，表明研究判断矩阵满足一致性检验标准，计算所得权重具有一致性。

按照上述过程，检查剩余[B1.B2.B3]、[C1.C2.C3.C4]、[C5.C6.C7.C8.C9]得出CR值分别为0.070、0.061、0.069均小于0.1。因而，研究准测层与方案层指标均符合一致性检验标准。进而运用上述公式（7）、（8）、（9）代入计算指标权重，并依据公式（5）计算得出理论得分值，类推结果如表6所示，验证公式（10），Wi1+Wi2+Wi3+…+Wi4=0.0075+0.0033+0.0163+0.038+…+0.1217+0.1796+0.3615=1，核验通过。

（三）影响因素评估

研究使用分层抽样方法，调查凉山州4县14乡，从每个乡镇中随机抽取50人进行问卷调查，共计发放问卷700份，回收问卷700份，剔除无效问卷剩余658份，问卷回收率100%，问卷有效率94%，问卷统计数据如表7所示。

基于上文公式（1）、（2）、（3）、（4）带入计算，以[C10.C11.C12.C13.C14]指标评判集为例，可得指标评判集合为：

依据公式（2）计算，指标评判举证为：

依据公式（3）计算，各指标得分为：

类推得出后脱贫时代凉山州因病返贫周期评估模型评估得分值及得分率，如表8所示：

（四）评估结果分析

1.整体评估结果良好，民众后续参保积极性高

从目标层得分结果看，目标层A得分率为8224%，得分率区间为[80-85]，位于达标与良好交叉段，整体结果相对较好，因病返贫几率相对较小。凉山州自实施精准扶贫政策以来，认真落实党和国家健康扶贫有关政策方针，探索出了诸如大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批和重病兜底保障一批“三个一批”等特色化健康扶贫工程，取得了较高的成效。在健康扶贫政策科学性评估中，政府对相关政策重视度、民众对相关政策执行满意度以及对保费分摊比例的合理性评估得分均较高，得分率别为8533%、7853%、7963%;在医疗资源获取公平性评估中，医疗资源获取便利性得分8366，医疗人员配置充分性得分7512;在医疗保险报销流程便捷性评估中，医保报销服务满意度、医保报销比例恰当性得分分别为7716、8101，上述评估数据均落在[75-85]区间内。在评估民众后续参保可能性时，得分为9010，得分区间为[85-90]。这是连锁反应作用的结果，凉山州在对健康扶贫政策的高度重视基础之上，在保费分摊中充分考虑民众承受能力，在医保报销中不断反映民众诉求优化报销流程，在医疗保险报销比例设置中科学考量，共同促进民众对有关政策的高度认可，不断增强民众持续参保的可能性。

2.后脱贫时代因病返贫风险点依旧存在

虽然评估结果整体状况良好，但从细分点（准测层）来看，B3医保报销流程便携性得分率8417%，落在良好区间[80-85]，但C10医保报销流程清晰度、C11医保报销流程可行性得分较低。其余准则层指标B1健康扶贫政策科学性、B2医疗资源获取公平性得分率均相对较低，分别为7966%、7599%，存在一定的风险点。在得分率较低的B1健康扶贫政策科学性与B2医疗资源获取公平性中，C2相关政策知晓度、C6医疗设施设备先进性、C7医疗设施设备充足性、C9医护人员技术科学性问题最为突出。

3.后脱贫时代凉山州医疗设施设备及医护人才短缺依旧是其突出短板

整个评估体系中，得分率最低三项指标分别为C6医疗设施设备先进性、C7医疗设施设备充足性、C9医护人员技术科学性，得分率为6914%、6939%、7149%，是影响评估结果的主要因素。依据2019年凉山州国民经济和社会发展公报数据，截至年末全州共有卫生机构1107个，病床位28132张，其中疾病预防控制中心18个，妇幼保健站18个，乡镇卫生院543个，其余均为门诊或村卫生室。乡镇卫生院与门诊或村卫生室基本不具有现代化医疗设施设备，尤其是门诊或村卫生室，仅能满足基本医疗卫生需求，面对重大疾病与突发公共卫生事件基本无能为力，但其占比高达9675%。在医护人员方面，截至2019年底全州卫生技术人员26866人，其中执业医生7909人，乡镇执业医生2046人，护师护士11938人。依据凉山州现行行政区域划分，全州包含1个县级市、15个县、1个自治县，合计534个乡镇。不难发现，截至2019年末，凉山州各个县镇拥有执业医生数不足4人。因此，医疗设施设备先进性与充足性以及医护人员充足性与技术科学性是造成后脱贫时代因病致贫、返贫风险的突出短板。

四、后脱贫时代凉山州因病返贫的治理对策

研究运用周期评估模型对后脱贫时代凉山州因病返贫风险进行评估发现，虽然整体评估结果良好，但在后脱贫时代凉山州依旧存在因病返贫风险源。其中，B1中相关政策知晓度，B2中医疗设施设备先进性与充足性及医护人员技术科学性，B3中报销流程的清晰度等是其重要影响因素。在后脱贫时代，凉山州因病返贫风险源涉及病前、病中、病后多个方面与维度。结合周期理论，其治理对策与防范机制构建，应当从多个角度、更深层次出发，要涉及到模型整个“生命周期”全过程。即要在存在风险点的“病前、病中、病后”三大周期阶段不断完善，阻绝后脱贫时代凉山州因病返贫风险源发生路径，进而形成有效防控机制。

（一）建立因病返贫风险数据动态监测预警机制

风险数据动态监测与预警是风险防控的重要前提，能否防范于未然，动态监测与预警机制科学合理构建起到极为重要的作用。应多方联合，携手促进“病前监测机制、病中预警机制、病后防范机制”的构建。州政府层面，凉山州医疗保障局等相关部门应联合成立凉山州因病返贫风险数据动态监测预警办公室，收集相关数据，优化“凉山州因病返贫防范机制”，动态监测因病返贫风险。并依据评估机制结果，识别风险源，启动相应响应防范举措。县、乡政府层面，应积极配合州因病返贫风险数据动态监测预警办公室有關工作，及时采集有关数据，提交预警办公室，做好风险预警工作，配合州有关部门落实相关防范举措。

（二）加强基层医疗卫生人才队伍和设施设备建设

补齐短板，加大设施设备及人才引进力度，完善人才“扎根”体制，做好“引、育、用、留”工作。在“引”方面，应当加大人才引进力度，认真解决引进人才落户、“扎根”等有关问题，打消引进人才后顾之忧;在“育”方面，要贯彻“百年大计，教育为先”的理念，注重人才培养，尤其是本地区人才教育;在“用”方面，打破僵化用人模式，做到“唯才是举，各尽所能”;在“留”方面，应当充分考虑人的实际需求，做到“各得所需”。

（三）优化医保业务经办流程提升医保服务质量

优化经办流程、推进医保服务提质增效的工作，实现“一件事一次办”，是提升民众对医保服务满意度的重要保障。要聚焦“高效化”，压缩医疗保险报销服务时限的工作，精简办事流程;要聚焦“规范化”，加强工作人员思想和业务培训，提高医疗保险报销服务质量;要聚焦“信息化”，建构异地就医网络报销服务大厅，提高医疗保险报销服务便捷化程度;要聚焦“便民化”，将医疗保险报销服务窗口逐步“前置”，使医疗保险报销服务机构延伸至群众“家门口”。

（四）提高群众与医疗机构对医保政策的知晓度

普及医保有关知识，完善医保报销流程，使民众“知保”、“懂保”、“用保”。“知保”就是要知道、了解医保参保渠道、保费分摊比例、医保报销流程;“懂保”，就是要理解参加医疗保险的作用，能对自己带来哪些裨益;“用保”，就是在了解医保有关规则后，知道自己享有的有关权利。凉山州“一步跨千年”的发展，要做到民众“知保”、“懂保”、“用保”是一个漫长的过程。政府应当加大医保政策宣传力度，组织志愿者下乡进村，一对一进行普及;学校是普及医保知识的重要渠道，学校应当积极协调配合，给在校学生充分普及医保知识，再由学生回家宣传，这样更能取得成效。

参考文献：

[1]余少祥.后脱贫时代贫困治理的长效机制建设[J].江淮论坛，2020（04）：62-68.

[2]李嘉兴.生命周期视角下移动社交网络老年用户使用行为过程研究[D].长春：吉林大学，2019.

[3]徐汉明，盛晓春.家庭治疗-理论基础与实践[M].北京：人民卫生出版社，2010.

[4]约翰·梅纳德·凯恩斯.就业、利息和货币通论[M].北京：时代华文书局，2017.

[5]俞文钊.管理心理学（简编）第二版[M].大连：东北财经大学出版社，2004.

[6]Mueller DC.A life cycle theory of the firm[J].The Journal of Industrial Economics，1972（3）：199-219.

[7]胡晓庆.信息生命周期理论视角下的档案数据治理策略研究[J].山西档案，2020（06）：58-61.

[8]Hamido Fujita，Roberto Revetria，Teresa Murino，Riccardo De Carlini，Giuseppe Naviglio.An Economic Order Policy Assessment Model Based on a Customized AHP[M].IOS Press：2012.

[9]贺肖飞，张秀卿，张晓民.基于AHP-FCE方法的内蒙古乡村旅游资源评价[J].干旱区资源与环境，2020，34（10）：187-193.

[10]刘建.主体性视角下后脱贫时代的贫困治理[J].华南农业大学学报（社会科学版），2019，18（05）：17-25.

[11]王皎宇.朝阳市农村贫困人口健康扶贫满意度分析[D].沈阳：沈阳农业大学，2020.

[12]吴宇.海南省农村卫生建设扶贫项目评估研究[D].武汉：华中科技大学，2011.

[13]王怡欢，张楚.农村贫困家庭灾难性卫生支出风险及影响因素研究——基于2018年CHARLS数据[J].中国卫生政策研究，2021，14（01）：44-49.

收稿日期：2021-06-04责任编辑：杨新宇

基金项目：国家社科基金项目“凉山彝区脱贫人口返贫风险识别、预警与防范研究”（18BMZ144）、西南民族大学2020年度中央高校专项项目“后脱贫时代凉山州因病致贫、返贫防范机制研究”（2020YYXS31）阶段性成果。

作者简介：戚兴宇，男，西南民族大学公共管理学院副教授，博士，硕士研究生导师，研究方向：政府行为与公共政策分析、高等教育管理研究;向洪讯，男，西南民族大学公共管理学院硕士研究生，研究方向：公共政策分析研究。四川 成都 610041