三甲综合医院中层管理人员对医院多院区协同管理的认知评价研究

■ 周 莹 王春鸣 周亚旭 李 瑾 戴慧莉 李卫平

三甲综合医院多院区建设是我国城镇化进程加速和医疗卫生体制改革的综合产物。以上海为例，超过一半的三甲医院参与多院区建设，形成市区主体医院+远郊分院的格局[1]。多院区一方面较高质量地满足了城市远郊居民的看病就医需求，另一方面缓解了市区主体医院就诊压力，构建分级诊疗就医格局，降低居民疾病经济负担。在面对新冠肺炎疫情等突发重大公共卫生事件时，三甲医院多院区协同管理下的医疗体系，能够做到上传下达，快速响应和高效运转，凸显了此种医疗体系的先进性和协同效应。医院中层管理人员是医院中坚力量，是医院战略决策落地执行的桥梁[2]。三甲医院多院区协同管理是一项系统复杂的长期工程，其规划设计和管理运营离不开医院中层管理者的支持与参与，其对于多院区协同管理的认知和评价非常重要。作者通过问卷调查，分析中层管理人员对于多院区协同管理的认知和态度，并从中层管理者的视角提出对策建议，为医院多院区协同管理献策助力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以上海市2所大型三甲综合医院中层管理人员为调查对象，包括临床、护理、行政管理等各个序列。发放调查问卷200份，收回174份，收回率87.0%，其中有效问卷174分，有效率100%。

1.2 问卷设计

本研究参考罗桢妮等学者提出的公立医院集团协同能力模型[3]，自制结构式问卷，进行问卷调查。公立医院集团协同能力模型分为宏观、中观和微观3个层面，其中宏观层面包括文化协同、战略协同等协同要素，中观层面包括制度协同、信息协同、资源协同、组织协同等要素，微观层面包括创新协同、契约协同、业务协同、流程协同等要素[3]。

本调查问卷分为三部分，第一部分为调查对象基本情况。第二部分主要调查医院中层管理人员对该院多院区协同管理的总体认知水平，设置总体认同度评价、协同管理的利好面与不利面、协同管理的关键点等题目。第三部分为调查对象对医院多院区协同管理不同层面协同要素（如文化氛围、组织架构、学科建设、人力资源等）的认知情况。问卷均为封闭式问题，采用单选与多选相结合的方式进行设计。

1.3 统计分析方法

采用EpiData 3.1进行数据双录入，SPSS 22.0进行数据分析。主要采用频数、率和百分比等描述性统计分析方法进行分析，采用单因素方差分析、卡方检验等统计推断方法进行假设检验。

2 结果

2.1 基本情况

从职务上来看，调查对象以临床科主任和行政部处长为主（含正副职），分别占44.8%和39.1%，护士长占16.1%；正高职称占比49.4%，博士占比47.1%。

2.2 总体认知评价

该部分用于了解调查对象对于多院区协同管理的总体认同度，对多院区协同管理的有利/不利方面、多院区协同管理的关键点等方面看法。

2.2.1 多院区协同管理总体认同度。调查对象对“多院区协同管理有利于医院发展”的总体认同度评价采用Likert 5级标度方法进行编制，将调查对象对该条目的认同度分为“强烈认同、认同、一般、不认同、强烈不认同”5级，分别赋值5分、4分、3分、2分和1分。结果显示该条目得分为3.92，其中16.1%的调查对象表示强烈认同，63.2%表示认同，不认同比例为3.4%，其余持中立态度。

临床科主任、行政部处长、护士长等不同职务序列的总体认同度得分分别为3.85、4.05和3.86。经单因素方差分析（F=0.713，P>0.05），各组间差异没有显著性。

2.2.2 多院区协同管理利好面与不利面。74.7%的调查对象认为多院区协同管理有利于医院拓展医疗市场，69.0%认为多院区协同管理有利于强化医院品牌，67.8%认为多院区协同管理有利于优化资源配置。较少调查对象认为多院区协同管理有利于降低经营风险。对不同职务调查对象对各条目的选择进行卡方检验，结果显示不同职务调查对象对各条目的选择差别无统计学意义。见表1。

表1 调查对象对多院区协同管理各项有利因素选择情况(n/%)

总体来看，选择频数排名前三的不利因素分别为“整体协调困难”、“管理难度加大”和“运营成本增大”。行政部处长和护士长的选择情况与总体一致。临床科主任序列中选择频数排名前三为“管理难度加大”、“人员调配复杂”和“整体协调困难”，与总体略有差别。

卡方检验显示，三类人员关于“人员调配复杂”的选择分布差异有统计学意义，其中64.1%临床科主任认可该项为不利条目，与行政部处长和护士长选择有较大差异。同样46.2%的临床科主任认为“医疗同质化实现困难”为不利条目，该比例远高于行政部处长。见表2。

表2 调查对象对多院区协同管理各项不利因素选择情况(n/%)

2.2.3 多院区协同管理关键点。总体来看，选择频数排名前3的多院区协同管理关键点分别为“统一管理”“人力调配”和“统一规划”。卡方检验显示不同职务调查对象对各条目的选择差别无统计学意义。见表3。

表3 调查对象对多院区协同管理关键点的选择情况(n/%)

2.3 不同协同要素认知评价

2.3.1 组织架构协同要素。该题目为单选题目，用于调查医院中层管理者对于多院区组织架构设置的认知情况。总体来看，选择人数最多的条目为“集中式管理，统一领导架构，统一学科主任”(56.3%)，最少的为“分散式管理，各分院区设立常务副院长和科主任”(9.2%)，各序列调查对象选择情况基本一致。卡方检验显示不同职务调查对象对各条目的选择差别无统计学意义。

2.3.2 学科规划协同要素。该题目为多选题目，用于调查医院中层管理者对于多院区学科统筹规划的认知情况。总体来看，选择人数最多的条目为“由总体战略目标主导”(80.5%)，其次是“由学科分类地位主导”(69.0%)，55.2%的调查对象选择“由区域病种分布主导”。各序列调查对象与总体选择情况基本一致。卡方检验显示不同职务调查对象对各条目的选择差别无统计学意义。

2.3.3 医疗质量协同要素。该题目为多选题目，用于调查医院中层管理者对于多院区医疗同质化管理的认知情况。总体来看，选择人数最多的条目为“制定统一制度流程”(81.6%)，其次是“开展同质化的培训”(55.2%)。卡方检验显示不同职务调查对象对各条目的选择差别无统计学意义。

2.3.4 人力资源协同要素。该题目为单选题目，用于调查医院中层管理者对于多院区人力资源调配的认知情况。总体来看选择人数最多的条目为“相对固定，适度轮岗”(72.4%)，最少的为“全院全员轮岗”(6.9%)，各序列调查对象选择情况基本一致。卡方检验显示不同职务调查对象对各条目的选择差别无统计学意义。

2.3.5 激励机制协同要素。该题目为单选题目，用于调查医院中层管理者对于多院区激励机制建立的认知情况。总体来看选择人数最多的条目为“各院区绩效分配原则一致，方案根据学科分布适当调整”(52.9%)，最少的为“各院区绩效分配原则与方案保持一致”(20.7%)。卡方检验显示不同职务调查对象对各条目的选择差别无统计学意义。

2.3.6 交流机制协同要素。该题目为多选题目，用于调查医院中层管理者对于多院区交流机制建立的认知情况。总体来看，选择人数最多的条目为“建立员工流转机制”(66.5%)，其次是“建立学术交流机制”(60.9%)。各序列人员选择情况与总体保持一致。卡方检验显示不同职务调查对象对各条目的选择差别无统计学意义。

2.3.7 文化氛围协同要素。调查对象对“多院区协同管理统一价值理念和文化氛围的重要性”的认同度评价得分为4.46。其中50.6%认为多院区间建立统一的价值理念和文化氛围非常重要；44.8%认为重要，认为该事项不重要的调查对象为0人。

2.3.8 信息建设协同要素。调查对象对“多院区协同管理信息一体化建设的重要性” 的认同度评价得分为4.57。其中63.2% 认为多院区信息一体化建设非常重要，32.2%认为该事项重要，1.1%认为该事项不重要，其余持中立态度。

3 讨论

3.1 多院区协同管理应从一体化顶层设计出发，重视宏观协同能力

调查对象对于多院区协同管理总体认同度较高,总体认同度得分为3.92，认为多院区协同管理的利好在于拓展医疗市场、强化医院品牌、优化资源配置等宏观和中观层面。调查对象普遍认为多院区协同管理的关键点在于规划统一（战略协同）、管理一体（制度协同）和人力资源的调配（资源协同），依然集中在宏观和中观层面。同时调查对象对宏观层面文化氛围协同要素的认同度得分为4.46。总体来看，中层管理人员认为多院区协同管理的利好面和关键点在于战略协同、文化协同、制度协同、资源协同等宏观和中观层面。

战略协同和文化协同作为重要的宏观协同要素，起到统一多院区协同管理目标、明确规划路线的重要作用[4]。多院区一体化顶层设计与功能定位划分是建章立制和资源统筹的依据[5]。多院区协同管理规划设计阶段，卫生行政管理部门和医院管理者应从整体战略目标及市场环境特点等宏观层面布局各院区学科分布和资源流动。在战略目标统一、文化氛围趋同的基础上，进一步思考如何在一体化顶层设计框架下结合因地制宜原则促进多院区协同发展。

3.2 多院区协同管理中观层面应采用集中管理原则进行设置

组织架构设置方面，调查对象倾向于统一领导架构，统一科主任的集中式管理。学科规划方面，强调由总体战略目标主导；医疗质量方面，倾向于制定统一的制度与流程；人力资源调动方面，倾向于各院区相对固定，适度轮岗。总结来看，在信息协同、组织协同、学科协同和制度协同方面医院中层管理人员倾向于集中管理下的协调一致。调查对象对“多院区协同管理信息一体化建设的重要性”认同度得分为4.57。这与前一部分提到的多院区协同管理的关键点在于“规划统一”和“管理一体”相互呼应。而人力资源管理上，调查对象偏向各院区相对固定、适度轮岗的管理手段，倾向于因地制宜和弹性管理相结合。

根据调研结果，笔者建议多院区协同管理应重视信息一体化建设，一方面实现多院区会诊/分级诊疗等功能，另一方面多院区经济运行数据可以及时直观地呈现，便于绩效考核与重大决策[6]。组织协同方面，分院区进行总院统一领导下的扁平化组织架构设置。扁平化组织架构信息更加通畅、决策更加高效、执行更加迅速[7]。以其中1所调研医院为例，分院体量相对较小，且处于成长期，行政管理部门设置以扁平化的大部制为主，职能集中，一岗多责。总院与分院行政部处长归总部统一领导；总院临床科室科主任具有各院区人员调配的权力。此种组织架构有利于实现更为紧密的组织协同，运营更加精简高效。统一领导下的组织架构设置有利于一套制度执行，依托制度协同的保障，更容易实现医疗质量同质化。学科规划设置应服务于整体战略目标。各院区人力资源应相对固定，适度轮岗，减少内部管理耗费，促进资源流动和人员交流。

3.3 多院区协同管理微观层面应着眼于常态化交流机制建立和降本增效

调查结果显示医院中层管理人员认为多院区协同管理的不利方面或者难点主要体现在“整体协调困难”“管理难度加大”和“运营成本增大”等微观层面。建立常态化交流沟通机制以及降本增效[8]是下一步多院区协同管理微观层面的着力点。

建议建立多院区间常态化交流沟通机制，如定期视频或现场会议制度，定期经济运行和学科建设报告制度，学术沙龙、文化活动、员工轮岗等多措并举，丰富院区交流，统一价值观和文化氛围，各项管理流程和制度导入更加顺利，发挥1+1>2的协同效应。加强精益管理和成本管控。如各院区间进行相同病种的成本比较，并公示排名，倒逼成本控制较差临床科室主动学习，规范诊疗路径，树立主人翁意识，减少不必要的成本消耗。另外，医院行政职能科室应结合不同学科特点和临床科主任需求，协助临床科室做好人员调配及相关工作。通过同质化制度导入和落实，保障多院区之间医疗质量同质化。