老年维持性血液透析患者血红蛋白水平与铁状态评价指标的关系

王媛媛，李英，迟雁青，张涛，王保兴

河北医科大学第三医院 河北省肾脏病研究中心，石家庄050051

随着人口老龄化日益加剧，老年慢性肾脏病（CKD）的患病率呈上升趋势，部分患者最终进入终末期肾病（ESRD）阶段，仅能应用维持性血液透析（MHD）治疗。贫血是ESRD 的常见并发症，患者贫血发生率高达90.2%～96.5%，贫血治疗达标率仅为8.2%［1-2］。贫血是促进心脑血管病并发症进展，甚至导致患者死亡的重要危险因素。血红蛋白（HB）浓度及铁状态指标包括血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）等是评估贫血的重要依据。研究报道，适当提高ESRD患者的SF水平，可纠正贫血改善患者预后。值得注意的是，SF 浓度过高是残余肾功能下降的独立危险因素，与冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心力衰竭发生风险密切相关［3-5］。因此，我们研究老年MHD患者HB与铁状态的关系，避免因铁摄入过多而出现相关疾病发生风险，实现铁剂的有效使用，以期改善老年MHD患者的预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019 年7 月—2020 年6 月在河北医科大学第三医院血液净化中心行MHD 治疗的终末期ESRD 患者60 例，男37 例、女23 例，年龄≥65 岁，透析龄≥6 个月；原发病为慢性肾小球肾炎38例，糖尿病肾病11 例，多囊肾3 例，其他8 例。60 例均排除以下患者：①临床资料不全者；②观察期间出现消化道大出血、严重感染性疾病、急性心力衰竭患者；③合并恶性肿瘤、严重肝病、免疫系统疾病活跃期的患者；④观察期内死亡患者。本研究经医院伦理委员会批准实施，透析治疗开始患者即签订知情同意书。

1.2 治疗方法 采用聚砜膜透析器对患者进行2～3 次/周、每次4 h 的血液透析治疗。根据中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组制定的《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2018修订版）》建议，透析治疗期间使用重组人促红细胞生成素（EPO）50～100 IU/kg、每周3 次，或10 000 IU、每周1 次，静脉注射给药。根据HB 和红细胞压积水平调整EPO 用量，以期达到并保持贫血治疗的靶 目 标，即HB≥100 g/L［6］。以SF≤500 ng/mL 且TSAT≤30%为应用铁剂的治疗指征，常规采用静脉蔗糖铁注射液补铁，每次100 mg，每周3次，1个疗程剂量为1 000 mg。1 个疗程完成后，如TSAT 和SF 未达标（即SF≤500 ng/mL 且TSAT≤30%），则再重复治疗1个疗程；维持性补铁治疗为蔗糖铁50 mg、每周1次。

1.3 检测方法 清晨取患者空腹外周静脉，采用血细胞全自动分析仪检测HB、网织红细胞（Ret）；采用发射免疫法检测SF、血清铁、总铁结合力（TIBC），TSAT 计算公式为：血清铁/TIBC×100%。血清白蛋白（ALB）采用溴甲酚绿比色法检测，血清C 反应蛋白（CRP）采用免疫透射比浊法检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以±s表示，组间比较用t检验；计数资料用百分比表示，组间比较用χ2检验。应用受试者工作特征（ROC）曲线分析以HB≥100 g/L 为终点时SF 和TSAT 的诊断最佳临界值，各指标间的相关性评估采用Logistic 回归模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年MHD患者治疗前及贫血治疗达标时相关指标变化 60 例老年MHD 患者贫血治疗HB 达标时与治疗前比较，SF、血清铁、TIBC、TSAT、ALB 及CRP 反应蛋白比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 老年MHD患者治疗前与HB达标时相关指标比较（±s）

表1 老年MHD患者治疗前与HB达标时相关指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

检测时间治疗前HB达标时CRP（g/L）8.05±6.47 3.05±1.25*n 60 60 HB（g/L）97.58±10.81 99.41±13.74 Ret（%）19.8±8.2 20.3±6.3 SF（ng/mL）89±60.17 101±110.30*血清铁（μmol/L）38±19.57 45±25.36*TIBC（μmol/L）58.18±28.37 57.80±26.41*TSAT（%）15.6±8.17 21.6±10.03*ALB（g/L）27.12±10.01 38.06±6.21*

2.2 SF、TSAT 对老年MHD 患者HB 达标的诊断价值 以HB≥100 g/L 为目标治疗终点，分别绘制SF、TSAT 诊断HB 达标的ROC 曲线，曲线下面积分别为0.748、0.717。以SF 临界点101 ng/mL 诊断HB 达标的敏感性为78.6%、特异性为69.6%；以TSAT 临界点为20%诊断HB 达标的敏感性为80.4%、特异性为71.4%。

图1 SF诊断HB达标的ROC曲线

图2 TSAT诊断HB达标的ROC曲线

2.3 老年MHD 患者的血清最佳铁状态 以HB≥100 g/L 为终点对60 例老年MHD 患者进行Logistic回归模型分析，显示SF＜101 ng/mL、TSAT≥20%患者的HB 达标率最高（OR=30.12，95%CI为9.77～188.32，P＜0.01）。SF＜101 ng/mL、TSAT≥20%为老年MHD患者的血清最佳铁状态。见表2。

表2 老年MHD患者不同SF、TSAT的HB达标率及Logistic回归分析

3 讨论

贫血是老年MHD患者的主要并发症之一，正确规范地应用铁剂是治疗贫血的基本要求。在MHD患者中，15%～22%的患者存在绝对性铁缺乏（铁储备不足）［1］。此外，部分MHD 患者还存在功能性缺乏（铁利用障碍）。铁缺乏不仅可导致MHD 患者贫血和EPO 类药物抵抗，还可引起中枢神经系统功能紊乱、营养不良等［2，4］。由于铁具有毒性，在补充铁剂的同时还应注意铁超载的不良预后。铁超载可致氧化应激、细胞毒性、含铁血黄素沉积等［7-8］。铁为细菌分裂增殖及部分病毒复制所必需，铁浓度的升高有利于细菌、病毒增殖，因此应用铁剂所带来的感染风险也需引起重视。准确判断机体铁状态是正确补铁的前提，对老年MHD患者而言补充铁剂的理想状态是达到铁的零平衡，维持铁稳态。

目前，患者铁状态的评估通常应用SF 和TSAT。2012 年KDIGO 指南推荐将SF 作为铁储存状态的指标、TSAT 作为铁利用状态的指标［9-11］。如SF 降低，伴或不伴TSAT 降低，为铁储备不足，即绝对铁缺乏；TSAT 降低，而SF 正常，为可利用铁障碍；通常MHD 患者SF 水平为20～500 ng/mL、TSAT 水平为30%～50%为宜［12］。SF 和TSAT 评估机体铁状态的特异性不佳，易受炎症、营养状况、肿瘤、肝病等因素的影响。老年MHD 患者可能存在隐性感染、营养不良，故单独应用SF 或TSAT 判断铁状态会有一定局限性。当机体存在炎症状态时SF 偏高，其反应的铁储备及补铁后的治疗反应均不同于无炎症状态，因此我们通过检测ALB 和CRP 明确机体营养状态及是否存在潜在炎症。ALB 是反映患者营养状态的有效指标，既往研究发现老年MHD 患者贫血发病率高，其病因多以营养不良为主［13］，且在炎症存在时ALB 水平明显减低，故可将ALB 作为负向的急性期蛋白。CRP 是评估炎症状态的敏感因子，目前研究证明炎症状态与肾性贫血的严重程度及治疗效果显著相关。有学者通过DOPPs 数据库分析了12 389 例患者的临床资料，指出CRP 的增加可能会降低HB 水平［14］。本研究结果显示，老年MHD 患者在纠正贫血治疗前的ALB水平明显偏低，CRP 水平偏高。经纠正贫血治疗后患者ALB、CRP 水平均明显得到改善，也印证了既往研究的观点。

根据《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2018修订版）》将老年MHD 患者的贫血治疗目标设定为HB≥100 g/L。通过ROC曲线分析发现，诊断HB达标临界点SF为101 ng/mL，TSAT为20%。在Logistic回归模型中，当终点设为HB≥100g/L时，SF＜101 ng/mL患者较SF≥101 ng/mL 患者HB 达标率高，TSAT≥20%较TSAT＜20%患者HB 达标率高。联合应用SF和TSAT 进行分析，当终点设为HB≥100g/L 时，SF＜101 ng/mL且TSAT≥20%患者HB达标率最高。我们认为联合监测SF和TSAT水平来评估患者铁状态，有助于对老年MHD患者的贫血状况进行达标管理；接受EPO治疗贫血的老年MHD患者，SF＜101 ng/mL且TSAT≥20%为其最佳铁状态。

新近一项对142 339例MHD患者的横断面观察研究发现，在TSAT＜20%的患者中，SF＜50 ng/mL 与低HB 呈正相关；TSAT≥20%且应用EPO 的患者中，SF与EPO抵抗指数呈U型关系；SF为100 ng/mL时，HB 水平最高，即高水平的SF 导致炎症状态，从而引起对EPO的低反应性［15］。这一结果与我们的数据基本一致。另一项纳入208例MHD患者的随访研究也表明，接受EPO 治疗的MHD 患者在SF＜90 ng/mL 和TSAT≥20%时为最佳铁状态，低于指南建议的推荐阈值［16］。

总之，老年MHD 患者贫血原因复杂，常需补充铁剂、应用EPO 来纠正，合理应用铁剂是目前需要重视的临床问题。老年MHD 患者往往普遍存在营养不良、慢性炎症等多种基础疾病，因此更需要重视对患者铁状态的准确、全面评估，以有助于铁剂的合理应用。