宫腔镜下电切术对子宫内膜息肉不孕患者手术状况及妊娠率的影响

李雯华 张秀清 陈小瑶

【摘要】 目的：探讨宫腔镜下电切术对子宫内膜息肉（EP）伴不孕患者手术状况及妊娠率的影响。方法：选取2018年5月-2019年5月本院收治的EP伴不孕患者300例，根据手术方法不同将其分为对照组（n=152）与观察组（n=148）。对照组行宫腔镜下刮宫术治疗，观察组行宫腔镜下电切术治疗。比较两组围术期相关指标、月经量、排卵期子宫内膜厚度、妊娠及复发情况。结果：两组住院时间、术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后3个月月经量低于对照组（P<0.05）。观察组术后6、12个月复发率均低于对照组（P<0.05）。观察组术后12个月妊娠率为63.51%高于对照组的46.71%（P<0.05）。术后3、6个月，观察组排卵期子宫内膜厚度均高于对照组（P<0.05）。结论：宫腔镜下电切术治疗EP伴不孕患者效果较好，能降低复发率，改善月经情况，促进再孕，临床应用价值高。

【关键词】 子宫内膜息肉 不孕 宫腔镜下电切术 妊娠结局

[Abstract] Objective： To investigate the effect of hysteroscopic electric resection on the surgical status and pregnancy rate of endometrial polyps （EP） complicated with infertility patients. Method： A total of 300 cases of EP complicated with infertility patients in our hospital from May 2018 to May 2019 were selected. They were divided into control group （n=152） and observation group （n=148） according to different surgical methods. The control group was treated with hysteroscopic curettage， and the observation group was treated with hysteroscopic electric resection. The related indexes， menstrual volume， endometrial thickness during ovulation， pregnancy and recurrence were compared between the two groups. Result： There were no statistically significant differences in length of hospital stay， intraoperative blood loss， operative time， and perioperative complication incidence between the two groups （P>0.05）. The menstrual volume at 3 months after surgery in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The recurrence rate at 6， 12 months after surgery in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The pregnancy rate at 12 months after surgery of the observation group was 63.51%， higher than 46.71% of the control group （P<0.05）. At 3 and 6 months after surgery， endometrial thickness during ovulation in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Hysteroscopic electric resection has a good effect in the treatment of EP complicated with infertility patients， which can reduce the recurrence rate， improve the menstrual situation， and promote repregnancy， with high clinical application value.

[Key words] Endometrial polyps Infertility Hysteroscopic electric resection Pregnancy outcome

First-authors address： Nanhai District Peoples Hospital， Foshan 528200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.028

子宮内膜息肉（EP）是一种比较常见的妇科良性子宫内膜病变，是激素持续刺激子宫内膜局部，增生向宫腔内过度突出，从而形成的一种炎性息肉。有报道指出，EP已经成为女性不孕的重要诱因，其在所有不孕因素中的占比达13.4%[1]。近年，伴随医疗技术水平的不断提升，宫腔镜技术的日渐成熟以及在诊断不孕症中的广泛应用，EP不孕检出率得到大幅提高，有研究指出，其检出率为5.6%～37.9%[2]。在当前临床中，宫腔镜是唯一一种能够对宫腔进行直视的仪器，宫腔镜及其介导或辅助下的多种操作，具有复发率低、出血少及恢复速度快等优点，现已成为对EP进行诊治的“金标准”[3]。为了明确宫腔镜下电切术与宫腔镜下刮宫术在治疗EP伴不孕中的临床效果，本研究选取本院收治的EP伴不孕患者，分别采用这两种术式来治疗，观察、对比其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月-2019年5月于本院接受治疗的EP伴不孕患者300例。纳入标准：（1）术前宫腔镜检查均与《妇科内镜学》[4]中EP诊断标准相符，且经病理检查确诊;（2）近期（3个月内）没有使用激素类药物治疗经历，且有正常月经;（3）宫颈细胞学、白带常规、血常规检查均正常;（4）无其他合并症，如输卵管梗阻、功能性子宫出血及子宫内膜癌等。排除标准：（1）丈夫精液分析异常;（2）合并恶性肿瘤、精神类疾病;（3）严重脏器功能异常（如心、肾等）。根据手术方法不同将患者分为对照组（n=152）与观察组（n=148）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组完善各项实验室检查、确认无禁忌证后，于月经后3～7 d内实施宫腔镜手术。手术开始前6 h，禁食、水，前3 h服用400 μg米索前列醇（生产厂家：上海新华联制药有限公司，批准文号：国药准字H20094136，规格：0.2 mg），对宫颈进行软化，用0.9%氯化钠注射液（生产厂家：扬州中宝制药有限公司，批准文号：国药准字H32024047，规格：10 mL︰90 mg）或者浓度为5%葡萄糖注射液（生产厂家：遂成药业股份有限公司，批准文号：国药准字H41023719，规格：20 mL︰10 g）膨宫（膨宫压力为90～110 mm Hg，膨宫液流速控制在120 mL/min）。患者行标准的截石位，消毒铺巾，全麻或者硬膜外麻醉。用HYF-1T型宫腔镜（SONY），电切功率设定为80～100 W，电凝功率调节为40～60 W;对宫腔深度进行探查，明确后，扩张宫颈管，将宫腔镜缓慢插入，对宫腔情况进行全面检查;于直视下，对息肉大小、数目及具体位置进行详细检查;在手术中，用超声诊断仪开展全程监护。观察组行宫腔镜下息肉电切术。对息肉位置予以明确后，用电切环切割息肉基底部，对息肉切割情况进行检查，依据检查结果明确是否将部分周围子宫内膜切除;用负压将切割组织吸出，于直视下检查是否存在残留。对照组行宫腔镜刮宫术。对息肉位置予以明确后，用刮匙刮除息肉，且负压将刮匙组织吸出，腹腔镜直视下检查是否存在息肉残留，不处理周围内膜。完成手术后，两组均口服安宫黄体酮（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批注文号：国药准字H20041902，规格：50 mg），4 mg/次，2次/d，连用3个月。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组围术期相关指标。包括住院时间、术中出血量及手术时间。（2）比较两组术前及术后3个月的月经量。借助每日使用卫生巾的数量及月经失血图，估算月经量。（3）开展为期1年的随访，比较两组术后6、12个月复发（子宫内膜局部再次出现增生情况）与妊娠率（成功受孕，且胚胎或胎儿在母体内生长发育正常）。（4）比较两组术前及术后3、6个月时的子宫内膜厚度。用DW-C8彩色多普勒超声诊断仪开展引导超声检查，孕妇行仰卧位，探头频率设定为

5 MHz，保持膀胱充盈，测定排卵期子宫内膜厚度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄21～45岁，平均（34.85±3.19）岁;不孕病程1～10年，平均（4.26±0.71）年;原发不孕57例，继发不孕95例。观察组年龄21～44岁，平均（34.73±3.12）岁;不孕病程1～9年，平均（4.22±0.67）年;原发不孕55例，继发不孕93例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期相关指标比较 两组住院时间、术中出血量及手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组术前与术后3个月月经量比较 术前，两组月经量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，观察组月经量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后6、12个月复发与妊娠率比较 观察组术后6、12个月复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后6个月妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后12个月妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组术前及术后3、6个月子宫内膜厚度比较 术前，两组排卵期子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3、6个月，观察组排卵期子宫内膜厚度均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

EP實为一种比较常见的良性病变，当前，有关其发病机制尚未明了，有报道指出，可能与机体子宫内膜长时间受到高雌激素刺激而形成慢性炎症、内分泌紊乱等相关[5-6]。针对那些尚未成熟的子宫内膜，更易被高雌激素刺激，从而造成比较严重的局部慢性炎症，造成息肉增生[7]。需要指出的是，EP诱发不孕的病因，尚不清楚，可能与如下因素相关：（1）内膜息肉以输卵管与子宫结合部位最为多发，其不仅会对输卵管开口造成阻塞，而且还会对精子移行、精卵结合等造成干扰，从而诱发不孕。（2）多发或者巨大的子宫内膜息肉，可能会改变宫腔形态，或者是造成宫腔容积的缩小，另外，在宫腔当中还容易形成占位，除了会对局部子宫内膜的血供造成影响，影响受精卵的发育之外，还会抑制精子的运输以及胚胎着床，最终造成不孕[8-9]。（3）在患子宫内膜息肉的同时，还合并有感染情况，子宫内膜长时间处于一种慢性炎症反应状态，使宫腔内环境发生改变，对精子运输造成阻碍，抑制受精卵着床以及精子存活[10]。所以，预防复发、将症状消除以及彻底摘除内膜息肉是对EP伴不孕进行治疗的关键所在。

现阶段，无论是宫腔镜下刮匙刮除术，还是宫腔镜下电切除术，都是对EP进行治疗的常用术式。基于宫腔镜直视辅助下，能够准确定位病灶，不仅能将子宫内膜息肉彻底清除，而且还能减轻子宫内膜损伤，保持其完整性，具有出血少、创伤小、不影响卵巢功能、手术时间短及术后恢复快、能保留生育功能等优点[11-12]。需要指出的是，宫腔镜下子宫内膜息肉电切术、宫腔镜刮宫术在对EP进行治疗时，都能得到比较好的疗效，但究竟选择何种术式最佳，临床尚未定论。本研究结果显示，两组住院时间、术中出血量及手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明这两种术式对围术期相关指标影响不大。术后3个月，观察组月经量低于对照组（P<0.05），表明宫腔镜下电切除术治疗效果更好，此结果与文献[13-14]报道一致。宫腔镜下电切除术是一种较新型且实用性突出的微创术式，自息肉根部利用电切环实施切除，最深能至子宫浅肌层下2.5 mm处，相比于刮宫术，更加彻底。有报道指出，宫腔镜下刮宫术尽管能够通过对刮匙的合理选取，来刮除息肉，操作方法相比电切术更为简单，但在手术后，却容易出现阴道出血等并发症，另外，还会由于难以彻底刮除，而造成息肉的复发[15]。与宫腔镜下刮匙刮除术相比，宫腔镜下电切除术对子宫所造成的损伤更小，因而有着更少的术后并发症[16]。

对于宫腔镜下电切除术来讲，其能够在直视状态下，完成切除息肉蒂部，并且还能将周围的浅肌层组织部分切除，因而对其复发有较好的预防效果[17]。针对那些仍然有生育要求的EP患者，行宫腔镜下电切除术治疗，其子宫内膜较之宫腔镜下刮宫术，在较短时间内可以得到更好、更快的恢复，而且表面更加平整、光滑，这对于受精卵着床有利，并且还有助于受孕率提升[18-19]。本研究结果显示，观察组术后6、12个月复发率均低于对照组（P<0.05），通常情况下宫腔镜手术后的子宫内膜息肉，大多复发于术后6个月内，因此，临床治疗时，应强化监测，尤其是术后6个月内的监测工作，尽可能做到早发现、早治疗。还需要强调的是，宫腔镜下电切除术与孕激素治疗相联合来对EP进行治疗，可以促使子宫内膜从起初的增生状态向分泌状态转变，因而可以较好的防治子宫内膜的过度化增生，以抗炎相辅助，可以更好地对复发进行预防[20-21]。

本研究结果显示，两组术后6个月妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后12个月妊娠率高于对照组（P<0.05）。究其原因，可能与许多患者对术后6个月时再次受孕有顾虑，认为身体还没有完全性恢复，还不太适合再次怀孕，从而推延怀孕时间有关[22]。观察组术后3、6个月排卵期子宫内膜厚度均高于对照组（P<0.05）。表明宫腔镜下电切除术在提高患者受孕率方面的效果，要优于宫腔镜下刮匙刮除术，能夠显著增加子宫内膜厚度，利于受孕。有研究指出，针对正处于育龄期并且还有生育要求的患者，单纯实施子宫内膜息肉电切术进行，可获得较好效果，而对于正处于育龄期，但是并没有生育要求的患者，则可采取息肉电切术与内膜汽化电切术相联合的术式来治疗，这样效果更为理想;针对已经绝经的患者，则采取息肉电切术与子宫内膜滚球电凝术相联合的方法来治疗，可获得理想效果[23-24]。本次研究还没有专门针对各类人群开展研究，后期会加大样本量，延长研究时间，使研究更为深入、全面。

综上所述，宫腔镜下电切术治疗EP伴不孕患者效果较好，能降低复发率，改善月经情况，促进再孕，临床应用价值高。

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（收稿日期：2020-10-09） （本文编辑：田婧）