前列腺脓肿6 例报告

刘定益，夏维木，王 健，唐 崎，周燕峰，俞家顺，李文敏

（上海市浦南医院泌尿外科，上海200125）

前列腺脓肿（prostatic abscess，PA）是一种相对少见的重症感染性疾病，约占前列腺疾病的0.5%～2.5%［1］，对PA 处理不当，死亡率可达3%～30%［1.2］。由于抗生素的大量应用，致使细菌耐药性日益严重，目前抗生素已不能作为单一治疗PA 方式，此外，PA 缺乏特异性临床表现，部分医师对此病还认识不足，导致PA 误诊、误治，引起病情的进展，容易危及患者生命。本文总结了本院6 例PA 诊治过程总结，以期提高对PA 的诊治水平。

1 病例资料

2014 年5 月～2019 年10 月经本院诊断和治疗6例PA，年龄63～74 岁，平均70 岁，病程3 d～2 周，平均7 d，6 例均有尿频、尿急和肛周不适感，4 例排尿困难而行保留导尿，2 例有糖尿病史；体温37.5～39 ℃，尿常规1 例正常，5 例尿白细胞+ ～+++，直肠指诊1 例（祝姓）前列腺轻度肿大伴轻微压痛，5 例示前列腺明显肿大伴显著压痛；5 例血白细胞＞10×109/L，1 例白细胞8.22×109/L，3 例尿培养为大肠杆菌，5 例B 超显示前列腺内外腺分界不清晰，内部回声不均匀，单侧叶或左右二侧叶内无回声区，边界不清，形态不规则，考虑PA 可能，祝姓患者B 超检查无明显异常。6 例CT 平扫显示前列腺增大，其中5 例密度欠均匀，内见多发片状低密度灶，边界不清，结合病史考虑PA 可能，祝姓患者前列腺CT 检查无明显异常。祝姓患者因低热，尿常规白细胞+，按尿路感染静脉抗生素治疗1 周，待尿常规正常，症状消失后，继续口服抗生素，1 周后症状复发，体温39 ℃，再次经直肠指诊，B 超、CT 确诊PA 而入院。采用的治疗方法是静脉应用抗生素治疗1 d后，通过硬膜外麻醉，行经尿道前列腺去顶切开引流5 例，术后保留导尿5～6 d，1 例在B 超引导下，1%利多卡因局部麻醉，经会阴穿刺置入和固定猪尾巴引流管，保留引流管10 d。

图1 典型病例的CT 及镜下观察Fig 1 CT and microscopic observation of typical cases

笔者体会经尿道PA 切开是一种简便、速效的方法，术前应该仔细阅读CT（图1A）和参考超声报告了解脓肿所在部位，术前足量应用有效抗生素，经尿道前列腺脓肿去顶引流术中注意低压灌注，5例PA 经尿道前列腺切开引流时可见单侧（图1B）或双侧前列腺肿大，前列腺表面的尿道黏膜充血或出现脓苔（图1C），1 例脓肿集中在膀胱三角区，可见膀胱三角区明显隆起，改变了输尿管开口方向（图1D）。3 例在肿大的前列腺表面一切开就可见脓液涌出，2 例需要根据CT 显示PA 部位多次切除前列腺组织才能发现脓肿，此外，注意术中控制水压，降低对脓腔的灌注压力，切开脓肿后要扩大脓腔切口，同时把电切镜镜头深入脓肿内切开囊肿之间的分隔，以利分隔脓肿的彻底引流（图1E），术后患者的PA 症状会很快消失，术后次日CT 复查可显示明显的引流效果（图1F），经尿道前列腺脓肿去顶引流术更适合PA 穿刺术后复发和有分隔的PA 患者。

术后继续应用抗生素1 周。控制糖尿病者血糖水平。6 例PA 经引流后症状明显好转，体温逐步下降，5 例经尿道前列腺切开引流术后5～6 d 拔出导尿管，排尿通畅，1 例经会阴穿刺引流患者引流术后2 d 带管出院，引流10 d 后拔出引流管。6 例随访6个月至3 年，平均1.5 年，患者排尿通畅，无复发。

2 讨论

PA 在泌尿外科是一种比较少见的疾病，其发病率约占前列腺疾病的0.5%～2.5%［1-3］.由于部分医师对PA 认识不足，加之PA 缺乏特异性临床表现，常被误诊为尿路感染、急性前列腺炎或附睾炎等，从而导致病情进展到脓毒血症而危及患者生命。为此，早确诊、早治疗特别重要。

2.1 PA 病因

PA 发病机理分二类，其一是泌尿生殖系统逆行感染，感染的尿液反流入前列腺导管，引起急性细菌性前列腺炎后致前列腺腺泡坏死形成微小脓肿，如不能及时应用抗生素控制病情，小脓肿会融合发展成PA，大多数患者的致病菌是大肠埃希氏菌；其二是血源性感染，临床比较少见，致病菌通常是金黄色葡萄球菌［2］。PA 的易感因素有糖尿病（23.36%）、前列腺增生（13.14%）、前列腺炎病史（11.68%）、上尿路感染（8.03%）、经尿道检查或经尿道手术史（6.57%）、留置导尿管（4.38%）、肾病透析（1.46%）以及各种原因导致的免疫功能低下等，部分PA 无明显易感因素［3。5］。Lee 等［5］在急性前列腺炎中观察到PA 的形成与前列腺炎临床症状持续时间长短、排尿梗阻程度严重程度和残余尿多少密切相关。PA 发生年龄段通常在11～81 岁［6］，本组6例PA 均发生在60 岁以上的老年男性，平素均有前列腺增生症状（其中4 例服用前列腺增生药物），5 例合并尿路感染，2 例有糖尿病史，本组6 例PA 的主要原因是前列腺增生合并尿路感染。

2.2 PA 的诊断

PA 临床症状类似于尿路感染或急性前列腺炎，表现为尿频、尿急、会阴部疼痛或不适、肛门坠胀感和不同程度发热，部分表现为大便费力，排尿困难。直肠指诊可扪及39.42%的PA 患者前列腺肿大，39.42%会有前列腺压痛，在37.23%PA 患者中可触及前列腺波动感。实验室检查中血常规、降钙素原、C 反应蛋白等感染指数会升高，41.15%的患者血培养和尿培养呈阳性［7］，本组6 例均有尿路刺激症状和会阴部不适感，4 例因排尿困难而行保留导尿（其中1 例伴大便困难），6 例直肠指诊发现前列腺均有肿大，其中5 例有明显压痛，在直肠指诊时应注意避免用力按压和按摩前列腺，以免细菌入血而引起或加重脓毒血症，5 例血常规白细胞总数＞10×109/L，5 例尿常规异常。经直肠超声是诊断PA 敏感性较高的方法，有助于判断脓肿的位置、数目和大小，超声检查可显示前列腺明显肿大，大多数PA 病灶是混合性回声，与周围正常组织分界不清，部分病灶内见低-无回声区，少数病灶内可见液性无回声区，加压探头可观察到脓液涌动现象［8.9］。本组5 例初期和1 例后期超声显示一侧或两侧内有不同直径的混合回声，边界不清；若经直肠超声不能确定是否PA，可进一步行CT 或MRI 检查，CT显示不同直径的低密度灶，可以确定脓肿的大小、位置和分隔情况，增强CT 可显示前列腺内低密度影，CT 值约为10～20 Hu，周边密度较高，CT 值约50～70 Hu，可见环形强化，MRI 中DW1 明显高信号是脓肿的特异性表现，DW1 不仅对脓肿诊断特异性高，而且对微小脓肿也有较高的敏感性［4，6，10］，本组5 例早期，1 例后期的CT 平扫显示前列腺内低密度影，考虑PA。经直肠超声检查与CT、MRI 相比方便、经济、快捷［9］，经直肠超声对较大的脓肿显示较好，但对早期或微小脓肿显示欠佳［10］。本组5 例初诊结合症状、直肠指诊、超声和CT 平扫诊断为PA，祝姓患者有尿路刺激症状伴低热和尿常规异常，体检、血常规、B 超、CT 检查均无明显异常而诊断为尿路感染，给与静脉抗生素治疗，尿路症状消失和尿常规正常后继续口服抗生素治疗，一周后症状复发，体温39 ℃，直肠指诊前列腺明显增大伴压痛，经直肠超声和CT 均证实为PA。为此，大部分PA 患者超声和CT 在PA 初期可有明显的发现，而少数患者PA 需要经过一定的时间才能形成明显的脓肿，而被超声和CT 发现。此外，PA 的诊断应该注意结合病史、实验室检查及病理检查与结核、肿瘤引起的PA 相鉴别［11，12］

2.3 PA 的治疗

若PA 患者症状轻且脓肿小（＜1.0 cm），可采用广谱抗生素治疗，同时应用耻骨上膀胱造瘘术引流尿液有助于提高疗效，而比较大的脓肿（＞1.0 cm），特别是多房性PA 可行经尿道前列腺脓肿去顶术引流加抗生素治疗，PA 也可在超声引导下行脓肿穿刺置管持续引流术加抗生素治疗，但不建议采用单次穿刺抽吸脓液［9］。本组5 例确诊PA 者给与抗生素治疗1 d 后行尿道前列腺切开引流，1 例在B超引导下经会阴前列腺穿刺置入脓肿内猪尾巴引流管。PA 引流后可以立即缓解患者症状，6 例在术后经过半年以上随访无复发。有报道超声导引下经会阴置管引流联合抗生素灌洗治疗PA 的方法，可有效引流，在脓腔内维持高浓度的抗生素，可避免重复穿刺的痛苦［7］，超声引导下穿刺脓肿引流或经尿道前列腺切开去顶均可有效治疗PA，穿刺引流与经尿道前列腺去顶引流术相比是方便、经济、快捷，但引流管难以长期固定，部分患者不能耐受，容易发生引流管堵塞，也不适合前列腺多房脓肿的患者，Jang 等［13］提出对PA 穿刺引流治疗住院时间长，复发率高。5 例PA 选择尿道前列腺去顶引流术，1 例选择穿刺引流治疗均取得良好的治疗效果。由于有关PA 文献大多数是个案报道，为此，对PA选择尿道前列腺去顶引流术是否优于PA 穿刺引流治疗，还有待更多病例的积累和随访。