单纯针灸对比西药治疗更年期失眠随机对照试验的Meta 分析

何梦阳，朱宇清

（1.北京中医药大学研究生院，2.中日友好医院，北京100029）

女性衰老和更年期过渡伴随着睡眠障碍患病率的增加。欧洲的“全国妇女健康研究”（SWAN）发现，更年期过渡的进展与自我报告的睡眠障碍增加有关［1］。在一篇文献综述中，Polo-Kantola 等［2］报告显示，年龄50～64 岁的女性，25%有睡眠问题，其中15%严重睡眠障碍，影响了她们的生活质量。失眠通常在绝经后同时出现，随之而来的是女性的健康问题和生活质量下降。目前还没有针对绝经后失眠的特效药，西医临床上多采用睡眠药物、荷尔蒙疗法、激素疗法等治疗女性更年期的失眠，但这些疗法由于心脏病和药物依赖的不良反应临床上多受到限制［3］。

本研究综合了最新研究的结果，通过综合荟萃分析来评价单纯针灸疗法对比西药在治疗更年期失眠痊愈率、显效率、匹茨堡睡眠指数（PQSI）、不良反应上的差异，为该临床问题提供循证医学证据，旨在更全面、客观地认识针灸对更年期失眠的作用。

1 资料与方法

1.1 检索策略

2020 年4 月使用计算机在维普数据库、中国知网、万方数据库、采用题名与关键词进行文献检索。其中中文检索式为题名或关键词：（更年期失眠+更年期睡眠障碍+围绝经期失眠+围绝经期睡眠障碍）*题名或关键词：（针灸+针刺）。

两名调查人员独立评审所有检索到的文章，如有必要，在标题或全文的基础上仔细评估初步资格。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）单纯针灸疗法治疗更年期失眠的随机对照试验；（2）纳入的人群符合更年期失眠的诊断标准；（3）提供数据以计算优势比、相对风险或风险比的研究，可信区间为95%CI；（4）试验组采用单纯针灸疗法，对照组采用西药疗法；排除标准：（1）重复文献；（2）试验组和对照组采用综合疗法；（3）无详细数据的成果；（4）病例报告或社论和叙述性评论的文章；（5）样本量＜30 的文献。

1.3 数据抽取

两名调查人员从每一篇符合条件的文章中独立提取数据并输入到标准化Excel 电子表格中，包括9 项：第一作者、发表年份、样本量、年龄、病程、治疗组疗法、治疗组穴位分布、对照组疗法、疗程。不一致的地方是通过联合重新评估原始文章来解决的，如果需要，还可以由第三作者来解决。

1.4 统计学处理

软件用Cochrane 协作网提供的Rev Man 5.3 版软件。二分类变量、连续性变量分别使用比值比（RR）和均数差（MD）作为疗效指标分析，并给出95% 可信区间（CI）。若研究间异质性无统计学意义，采用固定效应模型；若研究间异质性有统计学意义，则采用随机效应模型。不一致性指数（I2）用于评估研究之间的异质性，它表示研究之间观察到的多样性的百分比。当I2值大于50%时，存在明显的异质性，且值越高，异质性程度越高。若文献数量充分，可做“倒漏斗”图分析来检验是否存在发表偏倚，Meta 分析的检验水准设为α=0.05。

2 结果

2.1 符合条件的研究

通过使用预先定义的主题术语搜索预先指定的公共数据库，本研究共获得384 篇文章，其中27篇文章［4-26］，涉及2 349 名女性，评估了单纯针灸对比西药治疗更年期失眠的疗效，并符合纳入标准。选择过程和排除的具体原因见图1。

图1 本荟萃分析检索、筛选和纳入记录的流程图Fig 1 Flow chart of retrieval，screening and inclusion of records in this meta-analysis

2.2 研究特征

表1 显示了这项荟萃分析中每个合格研究的基线特征。在27 篇符合条件的文章中，其中陈秀玲、马睿杰［7，21］这2 篇文章中治疗组采用的疗法是电针疗法；王德燕、刘桐羽［11，30］这2 篇文章中治疗组采用的是艾灸疗法；胡萍、薛文雄、张婉容、代琪［20，22，23，26］这4 篇文章中治疗组的疗法为针刺和艾灸相结合；其中1 篇［27］文章采用的是耳针疗法；其余17 篇文章治疗组采用的是单纯针刺的疗法。在27 篇符合条件的文章中，于明、叶煜婉、宋少军、张巍、杨万芳、祝清媛、陈秀玲［7-9，18，19，28，29］7 篇文章中结局指标未提及临床痊愈率；李新梅、纪峰［4，5］这两篇文章中结局指标未提及显效率；其余18 篇文章的结局指标均为临床痊愈率、显效率、有效率以及无效率。在27 篇符合条件的文章中，卢晨、马国根、赖祥俊、朱山坡等10 篇［13-16，18，21，23，25-27］文章中涉及到了PSQI 量表的结局指标；在27 篇符合条件的文章中只有4 篇文章［4，14，15，18］追踪了不良反应的发生情况。

表1 本荟萃分析涉及的所有研究的基线特征Tab 1 Baseline characteristics of all studies covered in this meta-analysis

2.3 疗效指标分析

2.3.1 临床痊愈率 在综合所有合格文章的结果后，单纯针灸治疗更年期睡眠在临床痊愈率、显效率以及PSQI 各项量表中的分析结果都优于西药疗法，且差异有统计学意义，见表2。

本研究所纳入的27 篇文章中，共有20 篇文章采用了临床痊愈率的评价指标，该指标的异质性检验结果显示I2=17%，提示不存在异质性，故采用固定效应模型。结果提示，单纯针灸治疗更年期失眠的临床疗效和西药之间比较，差异有统计学意义［RR=1.85，95%CI（1.57，2.18），P＜0.001］，单纯针灸治疗更年期失眠的临床疗效优于西药疗法（图3）。为排除因文献研究质量对结果的影响，本文在研究中交代了≥3 分的12 篇文章研究的显效率进行分析，I2=19%，结果采用固定效应模型分析发现单纯针灸治疗更年期失眠优于西药组，差异有统计学意 义［RR=1.80，95%CI （1.37，2.36） ，P＜0.001］（图4）。

图2 文献质量评价表Fig 2 Literature quality evaluation table

表2 单纯针灸对比西药治疗更年期失眠随机对照试验的Meta 分析Tab 2 Meta analysis of randomized controlled trials of simple acupuncture and moxibustion versus western medicine in the treat⁃ment of menopausal insomnia

图3 单纯针灸对比西药治疗更年期失眠临床痊愈率森林图Fig 3 Forest diagram of the clinical recovery rate of acupuncture alone compared with western medicine in the treatment of menopausal insomnia

图4 高质量单纯针灸对比西药治疗更年期失眠临床痊愈率森林图Fig 4 Forest diagram of the clinical recovery rate of high-quality acupuncture alone compared with western medicine in the treatment of menopausal insomnia

2.3.2 显效率 本研究所纳入的27 篇文章中，共有25 篇文章采用了显效率的评价指标，该指标的异质性检验结果显示I2=57%，提示存在异质性，故采用随机效应模型。结果提示，单纯针灸治疗更年期失眠的临床疗效优于西药疗法［RR=1.30，95%CI（1.09，1.54），P=0.003］（图5）。为排除因文献研究质量对结果的影响，本文在研究中交代了≥3 分的12 篇高质量文章研究的显效率进行分析，I2=75%，结果采用随机效应模型分析发现单纯针灸治疗更年期失眠优于西药组，且差异有统计学意义［RR=1.58，95%CI（1.08，2.30），P=0.02］（图6）。

2.3.3 PSQI 评分 本研究纳入的27 篇文章中，其中有10 篇［13-16，18，21，23，25-27］文章列出了PSQI 的总评分及详细的条目比较结果，其中有3 篇［17，19，22］文章只比较了PSQI 的总分，未涉及其他详细的条目。PSQI 失眠量表评分的分值越高，说明失眠程度越重，属不良结果。图7 所示其合并效应量位于森林图左侧，提示单纯针灸治疗更年期失眠在改善PSQI 评分上优于西药疗法，具有较好的疗效。在PAQI 总分的meat 分析中，异质性检验结果显示I2=94%，采用随机效应模型，结果提示单纯针灸疗法在改善PSQI 总分方面优于西药疗法，差异有统计学意义［MD=−3.09，95%CI（−4.16，−2.02），P＜0.001］；在改善睡眠质量方面，单纯针灸疗法优于西药疗法，差异有统计学意义［MD=−0.57，95%CI（−1.02，−0.12），P=0.01］；在改善入睡时间方面，单纯针灸疗法优于西药疗法，差异有统计学意义［MD=−0.24，95%CI（−0.39，−0.08），P＜0.001］；在改善睡眠时间方面，单纯针灸疗法优于西药疗法，差异有统计学意义［MD=−0.20，95%CI（−0.40，−0.01），P=0.04）］；在改善睡眠效率方面，单纯针灸疗法优于西药疗法，差异有统计学意义［MD=−0.21，95%CI（−0.33，−0.10），P＜0.001］；在改善睡眠障碍方面，单纯针灸疗法优于西药疗法，差异有统计学意义［MD=−0.32，95%CI（−0.63，−0.01），P=0.04）］；在改善日间障碍方面，单纯针灸疗法优于西药疗法，差异有统计学意义［MD=−0.55，95%CI（−0.83，−0.27），P=0.04］。

图5 单纯针灸对比西药治疗更年期失眠显效率森林图Fig 5 A forest diagram of the apparent efficiency of acupuncture alone versus western medicine in the treatment of menopausal insomnia

图6 高质量文献中单纯针灸对比西药治疗更年期失眠显效率森林图Fig 6 A forest diagram of the apparent efficiency of acupuncture alone versus western medicine in the treatment of menopausal insomnia in high-quality literature

2.3.4 不良反应 在纳入的27 篇文章中，4篇文章［4，14，15，18］记录了不良事件发生的数据，结果显示单纯针灸组的不良反应发生率（3.52%）低于西药组（12.6%）。

2.3.5 发表偏倚及敏感性分析 本研究通过漏斗图识别纳入的文献是否存在潜在的发表偏倚。 多数的点分布集中于中间，整体呈现较对称，结果提示所纳入的研究存在较小的发表性偏倚可能。 由于显效率的的异质性为57%，本研究采取逐篇排除文献的方法进行显效率的敏感性分析，分别剔除第1～25 篇文章后查看其异质性是否发生变化，当分别去除第10 篇张巍［19］和第15篇杨万芳［18］的研究后，异质性均为49%，RR 值均为1.26，当这两篇同时去除后，异质性为37%，差异有统计学意义［RR=1.23，95%CI（1.06，1.41），P=0.005］，因此这两篇可能为异质性的来源之一。见图8。

图7 单纯针灸对比西药治疗更年期失眠PSQI 评分表森林图Fig 7 Forest diagram of PSQI score table for the treatment of menopausal insomnia by acupuncture alone compared with western medicine

图8 单纯针灸对比西药治疗更年期失眠临床痊愈率漏斗图Fig 8 Funnel chart of the clinical recovery rate of acupuncture compared with western medicine in the treatment of menopausal insomnia

3 讨论

本文探讨了单纯针灸比西药治疗更年期失眠的关系。这项荟萃分析的一个重要发现是，单纯针灸治疗更年期失眠临床疗效优于西药疗法，有更好的疗效和安全性，适合临床推广使用。本篇研究对PSQI 量表中的条目都进行了细致的分析，也对文章异质性的来源进行了探讨。

在涉及2 349 名更年期女性的27 篇文章中，数据分析显示在临床痊愈率方面单纯针灸疗法是西药疗法的1.85 倍，在显效率方面是西药疗法的1.3倍，将高质量的文章单独分析时得出的结果较前一致。在匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表方面，单纯针灸在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能障碍方面都优于西药疗法，且差异具有统计学意义，单纯针灸的效果是明显且稳健的，在不良反应测评，单纯针灸相关疗法组的不良事件发生率（3.5%）低于西药治疗（12.5%），安全性较好，但由于27 篇文章中对不良反应的记录不够全面，因此需要更多的高质量文献来进一步佐证。

虽然更年期出现的睡眠障碍机制还不完全清楚，但目前比较合理的机制为更年期的睡眠障碍被归因于几个因素：衰老的生理变化、更年期相关的症状、压力、情绪症状（如抑郁和焦虑）和慢性健康问题。绝经期的睡眠问题是由于睡眠被血管运动症状（VMS）打断所致还是独立的症状，目前尚不清楚［1］。有研究表明针刺对降低VMS 的显著效果，但目前仍不清楚对睡眠的好处是针刺的直接影响还是继发于VMS 的减少［31］。更年期失眠在中医属“不寐”，“绝经前后诸症”范围，不寐的基本病机是阳盛阴衰，阴阳失交，而传统的针灸疗法可通调经络气血，调节脏腑阴阳，对失眠有着较好的疗效且针灸疗法不良反应和副作用较低，适合在临床上普遍推广。

本篇荟萃分析有一定的局限性。第一，纳入的文章大多缺失远期疗效的随访，远期疗效上有待验证。第二，纳入的文章质量偏低，纳入文献大都未描述随机方案及盲法的设计，需要高质量的大样本双盲随机对照试验的进一步验证。第三，本研究只纳入了中文语种的文献，较为单一。第四，纳入的文章选用的匹斯堡量表评价睡眠的改善情况，有不可避免的主观性。

总之，本研究的结果表明，单纯针灸治疗更年期失眠临床疗效优于西药疗法，有更好的疗效和安全性，适合临床推广使用。