自发性晶状体不全脱位并发白内障行悬吊多焦点人工晶状体植入一例

何唯 常鲁 黄旭东 孙学泉 姜雅琴

患者，男，52岁，因“右眼渐进性视物不清5个月”于2019年10月28日就诊于本院。患者自诉远近视物不清，不伴有眼红、眼痛、眼胀等不适，未予诊治。否认外伤史，否认家族史及系统性疾病病史。入院后查体：右眼裸眼视力（UCVA）0.06，矫正视力0.6，电脑验光-2.00-1.50×10；左眼UCVA 1.2，电脑验光+0.50。右眼眼压为20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼21 mmHg。双眼结膜无充血，角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔圆，对光反应灵敏，散瞳后见右眼晶状体颞侧不全脱位，范围＞180°（见图1A），晶状体C2N2P1，瞳孔区可见部分玻璃体，左眼晶状体密度高。双眼眼底未见明显异常。超声生物显微镜（UBM）显示右眼瞳孔区部分晶状体前表面回声，各方向睫状突与晶状体赤道部之间距离不等（见图1B）。眼科B超显示右眼晶状体部分脱位入玻璃体腔，并可探及一椭圆形强回声光团（见图1C）。眼科A超：右眼眼轴长度22.43 mm，左眼眼轴长度22.58 mm。右眼角膜内皮细胞计数2 886 个/mm2，左眼2 921 个/mm2。手动角膜曲率：K1 为45.00@9°，K2为45.75@99°；自动角膜曲率：K1 为45.00@2°，K2 为46.00@92°。Pentacam眼前节分析仪显示右眼角膜不规则散光为0.165 μm，即角膜形态规则，角膜球面像差为0.125 μm（见图2A），角膜中央3～6 mm范围散光值为0.3 D（见图2B），笛卡尔坐标值计算Kappa角为0.3 mm（见图2C），上述检查结果符合折射型多焦点零球差非球面人工晶状体植入标准[1]。实验室检查：肝肾功能、血糖、凝血、血沉、C反应蛋白、免疫及风湿全套均正常。心电图及心脏彩超未见异常。诊断：①右眼自发性晶状体不全脱位；②右眼并发性白内障。患者于2019年10月29日行右眼白内障超声乳化抽吸术+前部玻璃体切割术+人工晶状体（IOL）悬吊术。术中在虹膜拉钩辅助下行超声乳化抽吸白内障，23G玻璃体切割系统行瞳孔区及前部玻璃体切割术（见图3A）。12点及6点角膜缘后约2 mm巩膜分别做巩膜瓣。用带双针的10-0聚丙烯线长针自12点巩膜瓣下方巩膜表面进针，到达瞳孔区中央，6点钟巩膜瓣下以26G注射器针头进针，长针穿过注射器针头，将悬吊线引入眼内，于透明角膜主切口处引出悬吊线，结扎IOL上方及下方襻，将多焦点IOL植入眼内（见图3B），视近区置于下方。术后第1天，右眼远视力（5 m）0.6，矫正不提高，医学验光+0.50/-1.00×25，中视力（80 cm）0.6，近视力（40 cm）0.4，右眼眼压18 mmHg。右眼结膜轻度充血，结膜缝线在位，角膜透明，前房中深，房水闪辉（+），瞳孔圆，IOL透明位正（见图4A）。右眼玻璃体腔未见明显回声（见图4B）。术后1 个月，右眼远视力（5 m）0.8，矫正1.0，医学验光-0.50/-0.75×160，中视力（80 cm）0.7，近视力（40 cm）0.5，右眼眼压17 mmHg。术后5个月，右眼远视力0.6，矫正 1.0，医学验光-0.50 D，中视力（80 cm）0.8，近视力（40 cm）0.6，右眼眼压20 mmHg，IOL位正透明。眼前节OCT显示IOL位于睫状沟内，位置稳定（见图5A），右眼眼前节照相显示IOL位置居中（见图5B）。患者离焦曲线如图5C所示。双通道视觉分析系统评估术后视觉质量调制传递函数截止频率（Modulation transfer function cut off frequency，MTF cutoff）达到25，客观散射指数（Objectivescatter index，OSI）为0.8（见图5D），患者术后无眩光等不适症状，对术后效果表示满意。

图1.自发性晶状体不全脱位并发白内障患者术前眼部检查A：眼前节照相：散瞳后见晶状体颞侧不全脱位，范围＞180°；B：超声生物显微镜检查：瞳孔区部分晶状体前表面回声，各方向睫状突与晶状体赤道部之间距离不等；C：眼科B超：晶状体部分脱位入玻璃体腔，并可探及一椭圆形强回声光团Figure 1.Preoperative examination in a patient with spontaneous subluxation of the cataractous lens.A:Anterior segment photography:After mydriasis,there was subluxation of the lens on the temporal side,with a range of more than 180°.B:Ultrasound biomicroscopy:The echo of the anterior surface of the lens in the pupil area,and the distance between the ciliary processes and the lens equator varies in all directions.C:B scan:The lens was partially dislocated into the vitreous cavity and a strong oval echo could be detected.

图2.自发性晶状体不全脱位并发白内障患者Pentacam眼前节分析A：白内障术前检查图：角膜不规则散光为0.165 μm，角膜球面像差为0.125 μm；B：屈光力分布图：角膜中央3～6 mm范围散光值为0.3 D；C：屈光四联图：笛卡尔坐标值计算Kappa角为0.3 mmFigure 2.Pentacam anterior segment analyzer in a patient with spontaneous subluxation of the cataractous lens.A:Cataract preoperative:Total corneal irregular Astigmatism was 0.165 μm,corneal spherical aberration was 0.125 μm.B:Power distribution:The astigmatism in the center of the cornea was 0.3 D in the range of 3-6 mm.C:4 refractive maps:The kappa angle calculated by Cartesian coordinates is 0.3 mm.

图3.自发性晶状体不全脱位并发白内障患者手术过程A：虹膜拉钩辅助下行超声乳化抽吸白内障，23G玻璃体切割系统行瞳孔区及前部玻璃体切除；B：于透明角膜主切口处引出悬吊线，结扎IOL上方及下方襻，将IOL植入眼内Figure 3.Surgical procedures for a patient with spontaneous subluxation of the cataractous lens.A:Cataract phacoemulsification was performed with an iris retractor and surgery on the pupil area and anterior vitrectomy was performed with a 23G vitrectomy system.B:The suspension line is drawn out from the main incision of the clear cornea,and the upper and lower loops of the IOL are ligated,and the IOL is implanted into the eye.IOL,intraocular lens.

图4.自发性晶状体不全脱位并发白内障患者术后第1天检查A：眼前节照片显示结膜缝线在位，角膜透明，瞳孔圆，IOL透明位正；B：眼科B超检查未见明显异常Figure 4.Examination on the first day after surgery for a patient with spontaneous subluxation of the cataractous lens.A:Anterior segment photography showed the conjunctival suture was in place,the cornea was transparent,the pupil was round,and the IOL was transparent.B:B scan showed obvious abnormality was found.

图5.自发性晶状体不全脱位并发白内障患者悬吊多焦点IOL植入术后5个月检查A：眼前节光学相干断层扫描：IOL位于睫状沟内，位置稳定；B：眼前节照片：IOL位置居中；C：离焦曲线：良好的远中近视力；D：双通道视觉分析系统：客观散射指数为0.8Figure 5.Examination 5 months after multifocal intraocular lens suspension surgery of a patient with incomplete spontaneous lens dislocation.A:Anterior segment optical coherence tomography:The IOL is located in the ciliarysulcus,and its position is stable.B:Anterior segment photography:IOL position is centered.C:Defocus curve:Good vision for near and far.D:Double-pass system:Objective scatter index is 0.8.

讨论：

临床上自发性晶状体脱位的病例较为少见，脱位的原因可能是晶状体悬韧带变性、营养不良或炎症刺激所致，以及部分眼内疾病引起悬韧带机械性伸长，晶状体由于自身的重量或在轻微的外力作用下自发脱位[2]。部分脱位的晶状体可保持透明多年，但随着晶状体上皮细胞逐渐分解，皮质通透性发生改变，晶状体逐渐混浊[3]。本例患者无外伤史，无先天发育异常及家族史，全身辅助检查未见明显异常，故可诊断为自发性晶状体不全脱位。患者较为年轻，自诉有视远、视近需求，以电脑操作为主，完善相关辅助检查，患者角膜不规则散光指数＜0.3 μm，散光度＜1 D，Kappa角＜0.5 mm，符合多焦点人工晶状体（Multifocal IOL，MIOL）植入标准[4，5]，角膜球面像差为0.125 μm，符合非球面零球差IOL植入标准[1]。目前常用的MIOL包括衍射型和区域折射型2种，其中衍射型MIOL后表面为23个同心衍射环组成的显微坡环，视近附加+4.0 D[6]；区域折射型MIOL前表面为非对称扇形附加光学区，后表面为非球面零球差设计，视近附加+3.0 D[7]。Martínez等[8]发现近附加+3.0 D的MIOL中距离视力优于近附加+4.0 D的MIOL。林志博等[9]研究结果显示区域折射型MIOL在提供良好中距离视力的同时保持良好的远近视力。对于不同的MIOL术后对比敏感度的分析研究发现，区域折射型MIOL采用非对称扇形光学区域设计，将更多的光分配到远焦点，过渡区产生的光损失仅为7%，术后对比敏感度接近单焦点IOL[10]，而衍射型MIOL术后对比敏感度低于单焦点IOL[11]。此外区域折射型MIOL植入后患者术眼眩光的发生率低于衍射型MIOL[12]。结合不同MIOL的特性及患者中距离电脑办公需求，考虑为患者植入区域折射型MIOL（MF30，荷兰Oculentis公司）。同时，该MIOL为板式襻设计，两端的孔隙结构为悬吊缝线的居中、稳定提供了支持（见图6）。我院对于术前评估晶状体脱位范围＞180°的患者，术中在虹膜拉钩辅助下行白内障超声乳化手术，若术中发现晶状体脱位180°～270°，则行囊袋张力环及晶状体囊袋缝合固定并囊袋内植入IOL，若脱位＞270°，则行IOL睫状沟缝线固定术[13]。本例患者术中见晶状体脱位＞270°，考虑脱位范围大，后期剩余晶状体悬韧带进一步松弛脱位的可能，故选用IOL睫状沟缝线固定术式。IOL睫状沟缝线固定术已成为无足够晶状体囊膜支撑的IOL植入的经典手术方式。术中联合前段玻璃体切割，可有效清除嵌顿玻璃体，避免术后IOL偏位[14]。因此本例术中联合前段玻璃体切割术，将IOL缝线固定于睫状沟。在既往C型襻IOL悬吊术中常于角膜缘后1.5～2.0 mm进行穿刺，睫状沟固定缝线于10、4点或8、2点斜向位置，从而避免损伤睫状动脉环[15]。针对悬吊MIOL，笔者查阅相关文献，未发现相关报道，因此根据医师悬吊IOL经验，结合板式IOL的特点，为最大程度保证MIOL的眼内稳定性，而将MIOL垂直悬吊。术中在6 点及12 点处穿刺引入悬吊线，为避免损伤睫状动脉环，于角膜缘后2 mm进行穿刺并结扎IOL上方及下方襻，保证IOL位正居中，视近区置于下方。患者术后5个月，右眼远视力（5 m）0.6，矫正1.0，医学验光-0.50 D，中视力（80 cm）0.8，近视力（40 cm）0.6，未见眼部并发症。双通道客观视觉质量分析显示MTF cutoff 达到25，OSI仅为0.8，为患者术后视觉质量的提高提供了客观评价。但患者术后呈现-0.5 D近视，可能是因为IOL位于睫状沟所致，若植入IOL度数在正视视远的基础上减去0.5 D，可能视远的效果更佳。患者悬吊的是板式IOL，其总直径为11 mm，较C型襻IOL短，因此术后会继续随访，观察有效IOL位置的变化。本研究患者采用10-0聚丙烯缝线作为悬吊线。该缝线较为稳定，组织相容性好，但术后远期可能会因为缝线降解引起IOL脱位，因此需要继续随访[15]。本例的治疗为MIOL的临床应用进行了新的尝试，但由于MIOL悬吊技术不稳定因素较多，仅是对于无囊袋支撑患者矫正老视的一种尝试，对术者的要求较高，目前尚未在临床推广。针对并发晶状体脱位的白内障患者，我们会根据患者角膜及眼底情况，结合患者自身需求，增加悬吊MIOL的临床应用，并进行相关病例的分析及总结。

图6.区域折射型多焦点人工晶状体示意图（MF30，荷兰Oculentis公司）Figure 6.Diagrammatic sketch of the regional refractive multifocal lens MF-30.

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明何唯：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。黄旭东、孙学泉：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。常鲁、姜雅琴：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修