2009-2019年湖南省肾综合征出血热病例及宿主动物监测分析

孙倩莱，张苏蕾，曾 舸，蔡 亮，何方玲，王 娟，张恒娇，杨 浩，胡世雄

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是一种由汉坦病毒引起的，以啮齿类动物作为主要传染源，通过多种途径传播的自然疫源性急性病毒性传染病，严重危害农村青壮年健康。我国是受汉坦病毒危害最严重的国家之一，HFRS报告发病数和死亡数均高居全球首位[1]，而湖南省是全国肾综合征出血热的高发省份之一[2]。本文对2009-2019年湖南省HFRS病例流行病学调查个案和宿主动物监测数据进行了统计分析，旨在掌握湖南省HFRS的流行特征和临床特点，为相关防治工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1资料来源 HFRS病例资料主要来源于2009-2019年中国疾病预防控制信息系统的HFRS个案信息以及湖南省各县区上报的病例现场调查资料，包含病例临床表现、实验室检测以及可疑暴露史信息。宿主动物监测数据来源于2009-2019年湖南省省级HFRS监测点(宁乡市、炎陵县、邵东市和双峰县)的监测数据，包括鼠密度以及宿主动物HFRS病毒携带率等数据。

1.2研究方法 用描述性流行病学方法描述和分析2009-2019年湖南省HFRS病例临床和流行病学特征，以及宿主动物监测情况，利用 Excel 2013 软件和 SPSS 19.0软件进行统计学分析，利用ARCGIS 10.2软件制作地理分布图。

2 结 果

2.1概况及时间分布 2009-2019年湖南省共计报告肾综合征出血热7 001例，年均发病率为0.95/10万，死亡53例，病死率为0.76%；其中确诊病例3 936例，临床诊断病例3 065例。2009-2019年，湖南省肾综合征出血热发病率稳中略有上升，2013年最高(1.24/10万)，见图1。

图1 2009-2019年湖南省HFRS确诊病例数及发病率Fig.1 Incidence rate and number of confirmed cases of HFRS in Hunan, 2009-2019

2009-2019年，HFRS病例发病时间变化趋势基本一致。全年各月均有病例发生，发病高峰期集中在每年的5-6月以及11月至次年1月左右，存在冬季和春季2个发病高峰季节，表明湖南省肾综合征出血热的发病存在明显的季节性波动趋势。见图2。

图2 2009-2019年湖南省HFRS确诊病例时间分布Fig.2 Temporal distribution of HFRS in Hunan, 2009-2019

2.2地区分布 2009-2019年，湘中地区的长沙市、湘潭市、益阳市和娄底市等以及湘南地区的郴州市发病率居全省前位；湘西北地区的张家界市、湘西自治州以及湘南地区的永州市发病率低于全省其它市。见图3。

图3 2009-2019年湖南省县区确诊HFRS发病率地图Fig.3 Distribution of incidence rate of HFRS at the county scale in Hunan, 2009-2019

2.3人群分布 2009-2019年湖南省肾综合征出血热病例7 001人中男性5 063人，女性1 938人，男女性别比为2.61∶1。各年龄组均有发病，主要集中在30～59岁年龄组，占63.86%。职业以农民为主，占71.33%。

2.4发病就诊情况 2009-2019年湖南省各市州肾综合征出血热发病日期距离就诊日期中位数集中在3～5 d，最小间隔均为0 d，最大间隔为90 d；就诊日期距离诊断日期中位数集中在0～2 d，最小间隔均为0 d，最大间隔为43 d。其中株洲市、郴州市病例发病日期距离就诊日期中位数为5 d，张家界市病例就诊日期距离诊断日期中位数为2 d，时间长于其他市州。

2.5临床症状、体征及实验室检查 7 001例HFRS病例中，6 543例有临床症状、体征及完整的流行病学调查资料，其中轻型3 042例(46.49%)，中型2 353例(35.96%)，重型835例(12.76%)，危重型313例(4.78%)，以轻型和中型居多。临床表现以发热和乏力为主，发热6 187例，占93.49%；乏力6 060例 占91.57%；其它主要症状和体征有：起病急(85.39%)、头痛(74.71%)、腰痛(58.98%)，少尿或无尿(53.64%)，恶心(50.24%)。见表2。

7 001例HFRS病例中，2 078例有完整的实验室检查和流行病学资料，其中血小板减少1 738例，占83.64%；尿蛋白阳性1 511例，占72.71%；白细胞增多1 439例，占69.25%；凝血时间延长1 150例，占55.34%。血清抗体检测特异性IgG抗体阳性1 501例，占72.23%；IgM抗体阳性1 459例，占70.21%。

表1 6 543例HFRS患者的临床症状和体征Tab.1 Clinical symptoms and signs of 6 543 patients with HFRS

2.6相关暴露因素调查 7 001例HFRS病例中，2 910例患者进行了肾综合征出血热相关暴露因素调查，结果显示：房内有鼠点63.64%，食物及粮食无防鼠设备点56.25%，院内有杂物、草堆等点50.93%，工作场所有鼠或鼠排泄物点47.84%。疫苗接种率较低，仅有53例(1.82%)有肾综合征出血热疫苗接种史。

病例发病前1个月内的接触史调查结果显示：14.19%的患者发病前1个月内被昆虫叮咬；12.51%的患者发病前1个月内接触过鼠类；12.37%的患者发病前1个月内在场院禾草堆上坐卧；6.49%的患者发病前1个月内在鼠洞附近坐卧。

2.7 宿主动物监测

2.7.1鼠密度 湖南省2009-2019年在4个监测点共布夹184 223次，捕鼠5 927只，平均鼠密度为3.22%；其中野外鼠密度为1.77% ( 3 818/215 533)，室内鼠密度为3.47% ( 2 104/60 690)，室内鼠密度高于野外(χ2=648.794，P=0.000)。同时监测显示，2009-2019年监测点宿主动物平均鼠密度总体呈先下降后上升趋势，2012年略有波动，2017年最低。2009-2010年室内鼠密度高于野外，但总体呈下降趋势；2012年室内鼠密度上升明显，显著高于野外鼠密度；2013-2019年室内及野外鼠密度较为相近，且维持在相对平稳水平，未见明显波动。见图4。

图4 2009-2019年湖南省室内及野外鼠密度及病毒携带率变化情况Fig.4 Changes in indoor and outdoor rodent density and virus-carrying rates in Hunan, 2009-2019

2.7.2鼠HFRS病毒携带情况 2009-2019年湖南省疾病预防控制中心共收到并检测鼠肺标本5 491份，HFRS病毒阳性96份，阳性率1.75%。对阳性标本的鼠种进行分型，其中黑线姬鼠36只(37.50%)，褐家鼠29只(30.21%)，小家鼠24只(25.00%)，黄胸鼠5只(5.21%)，鼩鼱1只(1.04%)，东方田鼠1只(1.04%)。

2009-2019年间鼠病毒携带率整体呈现先下降后上升态势，2010-2016年相对较低，2017-2019上升明显。2009-2019年4个监测点宁乡市、邵东县、双峰县、炎陵县的抗原阳性率分别为1.34%、1.07%、3.66%、1.34%，经卡方检验，四者差异有统计学意义(χ2=29.445，P=0.000)，双峰县鼠病毒携带率最高，邵东县鼠病毒携带率最低。

2016年及之前湖南省出血热病原学检测均采用直接免疫荧光法，未做进一步分型，2017年开始开展核酸检测，共检出阳性标本42份，其中汉城病毒阳性7份，汉滩病毒阳性35份。4个监测点均检出阳性标本，其中宁乡市汉城病毒、汉滩病毒均检出，邵东市只检出汉城病毒，双峰县、炎陵县只检出汉滩病毒。

3 讨 论

随着健康中国战略的实施，疟疾、狂犬病、肾综合征出血热等自然疫源性疾病控制消除工作逐渐被提上议程。湖南省地貌以丘陵为主，为温暖的亚热带多雨湿润气候，有鼠的最适生境和汉坦病毒在自然界保持循环的地方或是HFRS的基础疫源地。湖南省大部分农村农户与农田相距不足50 m, 容易实现野鼠与家鼠的互相交叉传播，历史上一直是肾综合征出血热的传统疫区[3]。

有文献[4]研究显示，2004-2009年我国HFRS病例数下降明显，但在2010-2012年显著上升。本次调查结果显示，2013年为湖南省近10年来报告病例数及发病率最高的年份，这与全国发病趋势相一致。2016年来我省HFRS病例数呈现缓慢上升态势，疫情有抬头趋势，这与湖北、江苏等省份疫情形势类似[5-6]。病例主要集中在长沙市、湘潭市、益阳市及娄底市，一方面与该区域长期存在出血热自然疫源地有关，另一方面也表明该地区临床医疗机构对出血热的诊断保持了较高的灵敏度。

男性病例明显多于女性，年龄主要集中在30～59岁组，职业以农民居多。提示我省主要易感人群为男性青壮年农民，这可能与此类人群文化水平不高，缺乏相关防病知识，且暴露机会较多有关。同时我省病例以轻型和中型居多，临床表现以发热、乏力、头痛等为主，多为非特异性症状和体征，“三红”、“三痛”的特征性表现并不明显，早期易被误诊，耽误最佳治疗时间。而早期正确诊断是提高本病治愈率、改善预后关键[7]。因此早发现、早治疗显得尤为重要。发病就诊结果显示我省各市州确诊病例发病日期距离就诊日期中位数集中在3～5 d，就诊日期距离诊断日期中位数集中在0～2 d。反映出我省患者就诊不够及时，但医院诊断较为及时的情况。需要加强健康教育工作，提高民众自我保护和及时就诊意识，特别是在高发地区，更应加强对易感人群的宣传教育。同时继续提升医务人员的专业水平，加强对不典型出血热的识别，及时确诊，尽早治疗。

鼠密度和鼠病毒携带率是肾综合征出血热宿主动物监测的重要指标，本研究发现2009-2019年湖南省室内鼠密度均高于室外，与国内其它研究结果一致[8-9]。2017-2019年在鼠密度无明显波动情况下，鼠带病毒率较前期显著升高，主要原因为我省于2017-2019年开展肾综合征出血热病毒变异对疫苗保护效果影响研究，要求各监测点设点时优先选择既往病例较多的乡镇和地区，这也从另一方面说明局部地区的鼠带毒率对肾综合征出血热疫情的影响。4个监测点鼠病毒携带率差异有统计学意义，双峰县鼠病毒携带率最高，提示我省局部地区鼠病毒携带率较高，肾综合征出血热传播甚至暴发的风险较高，防控形势依然严峻，今后需针对性加强防控工作。

除了鼠密度和鼠病毒携带率以外，肾综合征出血热的发病还与多种社会因素有关，在本次调查的相关暴露因素中，房内有鼠、食物及粮食无防鼠设备、院内有杂物或草堆等、工作场所有鼠或鼠排泄物是发生率较高的几个因素，与白晶晶等[10]的研究结果相似。提示居住环境和工作场所的卫生状况是影响该病的重要因素，因此要做好环境卫生工作，采取更有效的防鼠灭鼠措施。同时由于出血热病毒传播途径的多样性，并不一定直接接触鼠类才能传播，鼠染衣物、鼠染食物、气溶胶带毒等间接接触带毒鼠排泄物(呼吸道或消化道)也可能造成传播，并且间接接触不易被察觉，更应该引起人们的重视[11]，加强农村地区防鼠灭鼠工作。针对我省患者就诊不及时，疫苗接种率不高的实际情况，应继续加大宣传力度，加强卫生综合治理，促使民众养成良好的卫生习惯，积极接种疫苗，以实现肾综合征出血热的有效控制。

利益冲突：无