急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的临床特点及预后因素分析

张婷 王乐丰 夏坤 李维铭 姜峰 张智勇 孙昊 郭宗生 徐立 杨新春

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床常见的急危重症。我国AMI发病率逐年升高［1］。室间隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）是AMI致死性机械并发症之一，其发病率为0.2%～2.0%［2］。及时开通罪犯血管，完成再灌注治疗可有效减少发病可能［3］。目前，临床上常多种治疗方法相结合，包括内科药物治疗、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）应用、外科手术修补、室间隔缺损介入封堵术等。临床实践证明，外科手术治疗可以提高存活率，是AMI合并VSR积极的治疗方法［4］，但手术时机是决定患者预后的关键。大部分AMI合并VSR 30 d内死亡可能性大，对这些患者进行更积极的治疗也许可以降低死亡率［5］。本研究对首都医科大学附属北京朝阳医院44例AMI合并VSR患者的临床特点、治疗情况、预后进行回顾性分析，期望对提高AMI合并VSR患者生存率、改善预后、临床治疗决策给予一定借鉴。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

首都医科大学附属北京朝阳医院1999年1月至2018年10月共收治AMI患者16 038例，纳入其中合并VSR的患者44例。入选标准：（1）年龄＞18岁；（2）诊断为AMI患者；（3）经超声心动图检查证实室间隔回声连续性中断，有左向右分流或（和）左心室造影发现VSR，对比剂从左心室分流至右心室。排除标准：虽确诊为VSR，但为陈旧性心肌梗死合并VSR患者。

1. 2 资料收集

收集AMI合并VSR患者在院期间的基本资料，包括性别、年龄、既往史、手术史、心肌梗死累及范围、吸烟史等。

1. 3 研究方法

（1）按照住院期间是否行手术治疗分为手术组（9例）和非手术组（35例），比较两组患者基线资料，分析两组患者行不同治疗策略前疾病危重程度差异；（2）按照44例患者30 d存活情况分为存活时间≥30 d组（12例）和存活时间＜30 d组（32例），比较两组患者的年龄、性别、既往病史、入院检验、辅助治疗等临床指标。

1. 4 统计学分析

采用Epidate数据库进行数据录入和管理，使用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计量资料符合正态分布即用均数±标准差（±s）进行描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布则采用中位数（四分位数间距）进行描述，组间比较采用非参数检验。计数资料采用比的形式进行描述，组间比较采用卡方检验。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者临床基线资料情况

2. 1. 1 44例患者基线资料情况 44例AMI合并VSR患者中男性24例（54.5%），女性20例（45.5%），平均年龄（71.0±6.5）岁；前壁心肌梗死患者35例（79.5%），非前壁心肌梗死9例（20.5%）；既往合并糖尿病16例（36.4%）；合并高血压病24例（54.5%）；合并高脂血症11例（25.0%）；既往存在冠心病史13例（29.5%），其中1例患者17年前行冠状动脉旁路移植术，3例患者既往外院行冠状动脉支架置入术；合并肾功能不全20例（45.5%）；吸烟史12例（27.3%）。

2. 1. 2 9例手术治疗患者临床基线资料情况（表1） 9例手术治疗患者年龄均＞60岁，其中女性5例，术前全部应用IABP支持治疗，其中7例为室间隔缺损介入封堵术，2例外科手术（1例为室间隔修补术＋冠状动脉旁路移植术＋室壁瘤切除术，1例为室间隔修补术＋冠状动脉旁路移植术＋瓣膜修补术）。胸痛至VSR平均时间5.3 d。9例AMI合并VSR患者住院期间连续超声心动图监测VSR直径多呈进行性增大，肌钙蛋白I峰值与VSR直径基本相平行；术后心功能改善情况均较显著，除2例行封堵治疗患者院内死亡外，其余手术患者生存期均大于1年。

2. 2 AMI合并VSR手术组和非手术组患者临床特征比较

两组患者性别、年龄≥60岁、合并高血压病、合并糖尿病、吸烟等比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。手术组有侧支循环、应用IABP比例均高于非手术组，而肌钙蛋白I峰值、VSR直径及心原性休克、恶性心律失常、肾功能不全、应用抢救药物、应用有创抢救比例均低于非手术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表2）。

2. 3 AMI合并VSR患者存活时间＜30 d组与存活时间≥30 d组临床指标比较

表1 9 例手术治疗患者的临床基线资料

两组患者年龄≥60岁、性别、Killip心功能分级≥Ⅲ级、合并瓣膜反流、穿孔部位、穿孔直径、AMIVSR时间、高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病史、吸烟史、VSR直径≥10 mm比例、左心室舒张末期内径、左心室射血分数、N末端B型脑钠肽前体比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而梗死部位（前壁）、行急诊经皮冠状动脉介入治疗或球囊扩张、合并室壁瘤比例比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表3）。

2. 4 治疗及预后

44例AMI合并VSR患者中，7 d内死亡18例（40.9%），30 d内死亡32例（72.7%），1年内死亡37例（84.1%）。非手术治疗35例，30 d内死亡30例（85.7%），1年内死亡35例（100%）。7例成功封堵术的患者中7 d内死亡1例，30 d内死亡2例，余5例总体生存期大于1年。2例外科手术治疗患者均好转出院，生存期大于1年。

3 讨论

3. 1 AMI合并VSR患者单中心临床特点探讨

本研究入选的AMI合并VSR患者，占收治的所有AMI患者的0.27%，多数为急性前壁心肌梗死入院治疗，穿孔发生时间多集中于AMI发生1周内，与文献报道基本相符［1-2］。VSR的临床相关易发因素包括性别（女性多见） ，既往无心绞痛或冠心病史，有高血压病史或心

表2 AMI 合并VSR 手术组和非手术组患者临床特征比较

表3 AMI 合并VSR 存活时间＜30 d 组与≥30 d 组的临床指标比较

肌梗死期间持续血压较高、年龄＞60岁、梗死相关血管完全闭塞等［6-8］。本研究中VSR患者女性20例（45.5%），平均年龄（71.0±6.5）岁，床旁超声心动图评估术前多存在部分或全心增大，既往仅13例患者出现过心绞痛症状或合并冠心病史。有研究显示前壁心肌梗死的VSR患者通常为单纯型破裂，靠近心尖部，非前壁心肌梗死患者发生VSR，破裂通道多为复合型（多个、不规则、合并夹层等），可伴随游离壁或乳头肌的撕裂和急性二尖瓣关闭不全，使肺循环负荷过重，血流动力学迅速恶化［9-10］，因此非前壁心肌梗死合并VSR的患者比前壁心肌梗死者预后更差［11］。在本研究中发现前壁心肌梗死患者35例，冠状动脉造影的28例患者中，17例（60.7%）为靶血管完全闭塞，其中15例无侧支循环。有研究发现冠状动脉病变支数是AMI患者形成侧支循环的有利因素［12］，原因可能为长期的冠状动脉狭窄所致的压力阶差和心肌缺血缺氧所产生的血管活性物质的共同作用，使侧支血管开放的数量逐渐增多，血流量增多，这就解释了既往无心绞痛或陈旧性心肌梗死患者缺乏刺激冠状动脉侧支循环建立和发展的因素存在。部分研究显示女性AMI患者较男性更不易形成侧支循环［13］，推测可能为女性在雌激素保护作用下，左心室结构变异以及冠状动脉狭窄病变率低于男性，缺乏刺激冠状动脉侧支循环建立和发展的因素有关［14］。

3. 2 关于VSR治疗及手术时机选择及存活率的探讨

非手术治疗的目标是维持血流动力学稳定至行室间隔修补术。由于溶栓治疗增加，导致穿孔部位病变复杂程度增加，引起手术死亡率的上升［15］，但其目前仍被认为是最有效的一种方法。手术时机的选择一直争议较大［16］。美国心脏病学会/美国心脏协会对AMI合并VSR的建议（Ⅰ级推荐）：除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌，否则对AMI合并VSR的患者均应急诊手术。临床实践提示，AMI发生2周以内由于梗死区域心肌梗死部位坏死组织尚未修复，炎症反应大，患者的外科手术和介入封堵治疗死亡率高。本研究中仅有2例行外科手术治疗，分别于穿孔后14 d、18 d行外科手术，术后平均生存期均大于1年，但外科手术者仅占AMI合并VSR患者的4.5%，7例行室间隔缺损介入封堵治疗，占AMI合并VSR的15.9%。对比本中心手术组与非手术组患者基线资料可见，非手术组出现心原性休克、恶性心律失常、肾功能不全的比例明显高于手术组，使用抢救药物及使用有创抢救的比例也明显高于手术组。手术组侧支循环存在比例高，穿孔直径小以及肌钙蛋白I峰值低，提示该组患者手术风险更低。

3. 3 关于VSR患者使用室间隔缺损介入封堵治疗效果的探讨

随着介入精准化水平的提高，介入封堵术的地位逐渐上升，与外科手术比较，介入封堵术无需全身麻醉和体外循环，操作创伤小，术后患者恢复快，在改善预后方面发挥出日益重要的作用［17-18］。对于VSR的介入封堵术，术者面临的问题是如何根据VSR的解剖形态特点，个性化合理地选择不同类型的封堵器，制定合适的封堵策略，减少脱落、反流等并发症发生。部分病例报道提出穿孔直径＞24 mm不宜封堵；下壁心肌梗死使破口位于室间隔后部多靠近二、三尖瓣，放置和打开封堵装置可能明显损伤瓣膜运动；如破口位置过于靠近心尖部或游离壁，没有室间隔边缘，放置过程盘片张开困难，反复牵拉易导致更大程度损伤；所以在介入封堵治疗前应通过超声心动图或左心室造影明确穿孔与周围结构的关系。如穿孔直径在10 mm内，介入封堵治疗可完全封堵或至少大部分封堵左向右分流，以保证血流动力学稳定［19］。2001年Amplatzer发明了新型封堵器，2002年应用于临床后，极大地推动了室间隔缺损介入封堵治疗的发展。本中心早在2002年成功应用Amplatzer房间隔封堵伞封堵1例AMI合并VSR患者，术后血流动力学稳定，于术后第2天撤除IABP［20］。经导管VSR双盘伞封堵术作为近些年发展起来的治疗手段，操作经验和导管器械也在不断地改善及进步，其有效性及安全性也在不断提升［21］。封堵器类型和直径选择应密切结合超声心动图和左心室造影结果，由于穿孔后2周左右周围心肌进行性坏死溶解会导致穿孔直径进行性增大，为了减少封堵器脱落和术后残余分流可能，其直径应比室间隔缺损直径大50%，如为穿孔4周后破口周围纤维化，封堵器放置后破口扩大的可能性小，可按破口测量直径增大2～3 mm选择封堵器［22］。由于AMI早期室间隔的坏死组织暴露于血流剪切应力之下，可能会导致VSR处突然扩张和血流动力学的恶化，故介入封堵治疗VSR应该选择在AMI发生2周以后，血流动力学稳定，临床情况稳定，IABP难以继续维持的时候，这时候梗死区域组织瘢痕形成可以承受缝合和修补材料的力学作用。介入封堵术同外科手术一样，术后同样有残余分流，发生率高达37%［23］，如分流量不大，一般不影响封堵治疗的疗效，随访期间分流量可逐渐减少。

VSR是AMI少见但严重的并发症，介入封堵治疗或者外科治疗的近期及远期预后均显著优于非手术治疗。介入封堵治疗风险小，更易被患者及家属接受，对于血流动力学或内环境进行性恶化的患者，具备手术适应证，可在AMI发生2周以后行外科手术或者介入封堵治疗，以挽救更多患者的生命［24］。如何挽救穿孔直径大、病情重的患者，今后仍然是医护人员面临的重大挑战。