妊娠合并宫颈癌一例

李睿彦，俞晓雲，何玲玲，冯淑杰，王海琳

妊娠合并宫颈癌是最常见的与妊娠相关妇科恶性肿瘤，目前公认的定义是指妊娠期及产后6 个月内诊断的宫颈癌。然而国内外关于妊娠合并宫颈癌的治疗共识及指南均以小样本回顾性研究为基础制定，在治疗方案上均存在分歧，这给临床医生带来了更多的挑战。与传统观念不同的是，现并非所有妊娠期宫颈癌均需立即终止妊娠。如患者无生育要求，应及时终止妊娠，并给予标准化治疗。如有生育要求，应在不影响孕妇预后的情况下，尽量延长至胎儿成熟。本文回顾性分析甘肃省人民医院收治的1 例中期妊娠合并宫颈癌并要求继续妊娠病例的诊治经过，讨论妊娠合并宫颈癌保留妊娠的治疗策略。

1 病例报告

患者 女，40 岁，因停经5 个月余，间断性少量阴道出血流液2 d，于2020 年6 月24 日就诊于甘肃省人民医院妇科。患者既往月经规律，孕2 产1，末次月经2020 年1 月10 日，未定期产检。查体：体温36.8℃，呼吸17 次/min，心率78 次/min，血压139/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺未闻及异常，腹部微隆，宫底脐下1 指，下腹部轻压痛，胎心150 次/min。妇科检查：阴道畅，可见少量血性分泌物，宫颈可见大小4 cm 菜花样肿物，质糟脆，触血阳性，双侧附件未触及。肿瘤标志物鳞状上皮细胞癌抗原＞70.0 ng/mL；宫颈活检示：（宫颈）浸润性鳞状细胞癌，大细胞，非角化型（见图1）。超声检查示：宫内单活胎、头位、中期妊娠（孕25+周），羊水深度约65 mm，母体双肾积水。盆腔磁共振成像（MRI）平扫示：宫颈占位性病变，多考虑肿瘤性病变，宫颈癌可能性大，病灶累及双侧输尿管盆腔段；左侧盆壁淋巴结肿大（直径约1.35 cm）；宫内单活胎（见图2）。初步诊断：妊娠24 周；宫颈癌ⅢC1r期。患者及家属强烈要求保胎，建议行新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）抑制肿瘤、延长孕周，其拒绝行NACT，遂予以肌内注射维生素K1 止血、静脉滴注硫酸镁抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟、补液营养支持等保胎治疗。积极保胎治疗后第7 日，患者晨起突然出现阴道大量活动性出血，伴大量血凝块，约500 mL。立即行子宫动脉栓塞术+子宫下段横切口剖宫产术，新生儿抢救失败。术中探查见冰冻骨盆，子宫与周围组织广泛粘连，无明显界限。术后患者出现急性肾功能衰竭，无尿，血肌酐738.8 μmol/L。肾脏超声示：双肾体积增大，轻度积水，双侧输尿管扩张。行超声引导下双肾穿刺置管引流术，并给予连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）、输血、镇痛、抗凝、抗感染、补液等对症治疗。血肌酐降至151.6 μmol/L，给予白蛋白紫杉醇295 mg+卡铂330 mg 方案化疗。密切随访6 个月，已行3 个疗程化疗，现住院行盆腔强调放疗中，肿瘤较放疗前明显缩小（58 mm×45 mm），但已出现直肠转移，预后欠佳。

图1 宫颈活检病理涂片（HE 染色×100）

图2 盆腔MRI

2 讨论

宫颈癌是在妊娠期间最常见的恶性肿瘤之一，患病率为1.4/10 万～4.6/10 万[1]。妊娠合并宫颈癌早期常无明显特异性症状，可表现为阴道出血流液、分泌物异常、宫颈表面改变[2]。由于妊娠早期产检缺乏妇科常规检查，容易漏诊误诊。宫颈脱落细胞学检查是宫颈癌主要的早期筛查方式，推荐妊娠前检查或第一次产前检查时进行[3]。受妊娠期激素水平的影响，宫颈涂片的准确率有误差，阴道镜下活检术是首选的确诊检查方法。MRI 检查有助于评估癌灶侵袭范围及淋巴结转移情况，不会增加新生儿先天性畸形的风险。

妊娠合并宫颈癌的治疗始终是一个有争议的话题，需兼顾孕妇、新生儿及癌症治疗导致的潜在风险。一旦确诊，可在任何时期终止妊娠，在不保留胎儿和生育功能时，治疗同非妊娠期宫颈癌。如要求继续妊娠，则需根据肿瘤分期及孕周等制定个体化方案。对于妊娠小于20 周的ⅠA1 期宫颈癌，可采取期待治疗，每隔12 孕周，重复细胞学或阴道镜检查[3]。2019 年欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）第三次国际共识会议的指南[1]中建议，妊娠小于22 周且伴有淋巴管间隙浸润的ⅠA1～ⅠB1 期宫颈癌，应先行腹腔镜淋巴结清扫术，以确保安全妊娠至孕22 周。妊娠22 周后可定期随访至终止妊娠，再行分娩后的延迟治疗，或者给予NACT 2～3 个疗程，旨在控制肿瘤进展，直至胎儿成熟。妊娠小于22 周的ⅠB2 期宫颈癌可选择性行盆腔淋巴结清扫术，并给予NACT；若为妊娠22 周以上，只能给予NACT 延迟妊娠。对于妊娠合并ⅠB3 期及以上的宫颈癌，NACT 则是维持妊娠的唯一选择。但由于妊娠34 周后的患者存在早产的高风险，故妊娠33 周后不建议行NACT[3]。根据现有文献及病例报道，部分局部晚期宫颈癌患者行NACT可以使癌灶明显缩小消退[4]。若确诊时为宫颈癌合并早期妊娠或中期妊娠，则不应延误治疗。妊娠晚期时可短暂延迟治疗，待胎肺成熟后择期终止妊娠，产后辅以同步放化疗[3,5]。

铂类药物胎盘通过率较低[6]，NACT 通常选用铂类单药或者以铂类为基础的化疗方案。Zagouri 等[7]研究表明，紫杉醇类药物联合铂类药物可以安全应用于妊娠中期的宫颈癌患者。但由于其具有较高的流产率和致畸率，妊娠早期禁用。同时，NACT 存在不良妊娠结局、子代出现继发性恶性肿瘤及延迟治疗的风险[8]。

对于终止妊娠的方式，考虑存在肿瘤分娩受阻和会阴切开部位复发的风险，经剖宫产分娩是首选。在行剖宫产术时，采用垂直子宫切口以保持子宫下段的完整性，以便术后病理学评估[8]。其次对于围生期根治性子宫切除术的时机，一直是学者们讨论的重点。Bigelow 等[9]研究认为，手术延迟至产后并未对生存率有显著影响，且有助于减少新生儿和产妇即时并发症的发生。

本例患者缺乏宫颈癌早期筛查意识，入院后行宫颈活检确诊，但疾病已进展至中晚期，延误了最佳治疗时期。虽然患者及家属继续妊娠愿望强烈，但拒绝行NACT，保守治疗6 d 后，癌组织侵及血管导致大出血，妊娠终止。行剖宫产术时，探查见冰冻骨盆，盆腔粘连严重，为抢救新生儿，遂取子宫下段横切口。患者术后治疗同非妊娠期宫颈癌，经全科讨论后，拟行盆腔外照射+阴道近距离放疗，白蛋白紫杉醇+卡铂化疗方案每3 周1 个疗程。然而妊娠合并宫颈癌的复发率较高（19.8%）[8]，且患者肿瘤大于4 cm，盆腔MRI 提示盆腔淋巴结转移，存在远期预后不佳、生存期下降风险[10]，仍需密切随访并积极治疗。

总之，妊娠合并宫颈癌虽然罕见，但仍是妊娠期最常见的妇科肿瘤。临床医生应向备孕期妇女强调宫颈癌筛查的重要性，对于妊娠期阴道出血的患者应警惕妇科疾病，完善妇科检查，避免漏诊。确诊后，根据疾病进展，兼顾孕妇安全及胎儿伦理，并与患者及家属充分沟通，制定个体化治疗方案。