结节性甲状腺肿的CT 误诊分析

胡 超

（黄石有色医院放射科 湖北 黄石 435005）

结节性甲状腺肿（nodular goiter, NG）是临床常见的良性病变，常可合并甲亢及结节恶变。也是甲状腺癌的重要危险因素，甲状腺癌在结节性甲状腺肿中的发生率可高达4%～17%。CT 表现多样，鉴别诊断有时比较困难，临床误诊多。本文通过回顾性分析本院近年来收集到的60 例结节性甲状腺肿和4 例结节性甲状腺肿并甲状腺癌病例，旨在探讨结节性甲状腺肿的CT 表现与鉴别诊断依据，分析误诊原因，减少误诊。

1 材料与方法

1.1 病例资料

搜集我院2001 年—2019 年经手术病理证实的结节性甲状腺肿60 例，结节性甲状腺肿并甲状癌患者4 例。其中男26 例，女38 例，年龄17 ～58 岁，平均43 岁。临床主要表现为偶然触及颈部包块，呼吸不畅、吞咽障碍和头面血液回流障碍等。

1.2 扫描方法

扫描设备使用GE Optima680 64 排螺旋CT 机。扫描参数为120 kV，200 ～300 mAs，螺距1.375，层厚及层距均为5 mm。全部病例均行增强扫描。增强扫描使用非离子型对比剂碘海醇60 mL,采用高压注射器经肘静脉注射，流速3.0 mL/s，双期扫描，延迟时间分别为30 S 及80 S。扫描范围从甲状软骨上缘至第七颈椎上缘。

2 结果

结节性甲状腺肿表现为增强后边界清楚，边缘强化的多发结节。但也有表现为单发结节的结节性甲状腺肿。需要与甲状腺癌鉴别诊断。本组共64 例97 个结节灶，其中单发结节11 例（图①、②），两个及以上结节53 例。位于甲状腺右叶33 例46 个病灶，甲状腺峡部7例10 个病灶，甲状腺左叶24 例41 个病灶。结节最大径6.3×2.1 cm2，最小者仅1.3×1.2 cm2。结节边缘可见完整包膜的6 个，不完整包膜的91 个。结节内可见钙化的58 个，其中表现为条带状或结片状钙化56 例，2 例表现为细沙粒状钙化。钙化灶在结节边缘的51 个，结节中心的7 个。97 个结节灶中，完全囊变12 个（图⑤、⑥）。表现为圆形或不规则形囊性低密度影，边界清晰，密度均匀，增强扫描无强化或仅见边缘轻度强化（图③、④）。不完全囊变85 个，表现为囊性病灶边缘不规则壁结节。增强扫描全部呈不均匀斑片状强化。

64 例病例中，术前正确诊断的36 例，术前漏诊结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的3 例，误诊为甲状腺癌11例，误诊甲状腺腺瘤的9 例，误诊为甲状腺炎的5 例。

3 讨论

3.1 结节性甲状腺肿的病理、临床及影像临床表现

结节性甲状腺肿多由未经治疗的弥漫性甲状腺肿大演变而来，病变发展可使扩张的滤泡集成多个大小不等的结节，逐渐形成结节性甲状腺肿。结节因供血不良可发生坏死，出血，囊变等。由于缺碘而导致的促甲状腺激素长期刺激在甲状腺癌的发生发展过程中有重要作用，结节性甲状腺肿可发生癌前病变，既往研究已证明甲状腺肿与甲状腺癌存在一定过渡性[1]。结节性甲状腺肿病人临床主要以颈部肿块就诊，肿块体积较大时可出现呼吸困难，吞咽障碍，头面部血液回流障碍等压迫症状。病理学上把结节性甲状腺肿分为胶质结节，腺瘤增生样结节及混合性结节。

结节性甲状腺肿临床并不少见，多数结节性甲状腺肿的CT 表现有一定的共性，但在临床工作中仍有不少病例误诊。尤其当结节性甲状腺肿合并甲状腺癌时，鉴别诊断更加困难，如何提高甲状腺结节的诊断符合率是临床关切的重点问题[2]。因此了解结节性甲状腺肿的CT 征象，掌握鉴别诊断要点，减少误诊就显得尤为重要。由于NG 结节有不同的病理时期，在CT 上的表现有所不同。笔者在这里主要是通过搜集到的本组病例总结结节性甲状腺肿的鉴别诊断征象，分析诊断误区，减少误诊。

3.2 结节性甲状腺肿的误诊分析

本组64 例病例中共漏诊及误诊28 例，误诊率较高。分析原因主要体现在（1）结节性甲状腺肿大多表现为多发结节，但仅表现为单发结节的结节性甲状腺肿病例并不罕见。本组中就有11 例，占病例总数的17%。图①、②中表现的单发结节就误诊为甲状腺腺瘤。如单发结节完全囊变则更难与甲状腺腺瘤鉴别（图⑤、⑥）。鉴别的要点是单个的结节性甲状腺肿其内部往往也可发现不完整的间隔。而单发甲状腺腺瘤的包膜完整，强化均匀，其内无分隔，且不伴有甲状腺外形的改变；而另一些结节性甲状腺肿病例的单发结节增强扫描后可出现包膜的不规则强化，且包膜强化不规则。甚至可以表现为“强化残圈征”[3]。这时需要与甲状腺癌相鉴别。鉴别的要点为甲状腺癌增强后边缘同样模糊不清，而结节性甲状腺肿增强后边缘较平扫清晰，反映了癌结节浸润生长特性[4]；还有一些结节性甲状腺肿的病例表现为甲状腺边界不清的大片结节聚合病灶，这时需要与甲状腺炎鉴别，甲状腺炎病灶多为不均匀斑片状改变，由于范围累及较广，易误认为多发结节聚合。本组中误诊为甲状腺炎的病例就是将就是将结节性甲状腺肿的多发聚合结节误认为感染广泛累及甲状腺。（2）对结节性甲状腺肿包膜观察不清。平扫时结节性甲状腺肿通常见不到完整的包膜，本组病例中观察到完整规则包膜的病例被误诊为甲状腺腺瘤。还有1 例误诊为甲状腺癌的病例将结节周围极不规则包膜误认为恶性征象从而诊断为甲状腺癌。增强扫描后对包膜强化程度及形态的观察更有利于结节性甲状腺的鉴别诊断。（3）对结节性甲状腺肿的增强后强化程度及时间认识不足。梁欢庆等[5]认为在增强扫描30 S 后甲状腺癌结节，结节性甲状腺肿结节及正常甲状腺组织的CT 值差异最大。因此应选择增强扫描后30 ～60 S 时间段进行扫描。需要特别注意的是结节性甲状腺肿合并甲状腺癌并不罕见，图1 中③、④就是一例弥漫性甲状腺肿合并甲状腺右叶甲状腺癌的病例，由于没有注意到小结节的环状不规则强化而发生漏诊。（4）对甲状腺结节内钙化认识不足，通常认为斑片状或条索状钙化提示良性结节，而沙粒状钙化提示恶性结节。这种认识过于绝对。结节性甲状腺肿同样可出现沙粒状钙化，在本组收集到结节性甲状腺肿病例中，有2 例表现为沙粒状钙化。当结节性甲状腺肿结节中出现沙粒状钙化时，较难与甲状腺癌鉴别。但需要提出的是，结节性甲状腺肿病例的钙化多出现在结节的周边，且以弧形多见，但极少数情况下可以出现沙砾样钙化。而甲状腺癌病例的钙化多出现在结节的中心部位，以沙砾状钙化多见，片状或条索状钙化少见。（5）结节性甲状腺肿不侵犯周围结构，极少见周围淋巴结肿大，但有时因合并感染或其他原因可导致周围淋巴结肿大，但这种肿大淋巴结强化多较均匀，且数量较少，范围有限。而甲状腺癌的淋巴结转移强化不均，可见钙化或坏死，且数量多，分布较广泛。

图①、②甲状腺右叶单发结节性甲状腺肿，增强后边界清晰，术前误诊为甲状腺腺瘤；③、④甲状腺弥漫性结节性甲状腺肿，甲状腺右叶可见环形强化低密度灶，术后证实为甲状腺癌；⑤、⑥甲状腺左叶结节性甲状腺肿囊变，术前误诊为甲状腺腺瘤囊变。

综上所述，结节性甲状腺肿虽然具有某些共同的影像学特征，但由于病灶的病理状态各不相同，造成影像学诊断有时比较困难。但CT 增强扫描对结节性甲状腺肿的鉴别诊断有重要意义。因此，在充分掌握结节性甲状腺肿的病理过程及CT 表现的基础上，结合临床及其他检查，对诊断的准确性可有较大的提高。