早期不同频次高压氧联合亚低温对重度颅脑外伤患者脑神经功能的影响

印 佳，吕 远，方 涛，蔡 军，季海明，刘艺春，余 坚，段晓春,左 刚

(1.扬州大学附属泰兴医院/泰兴市人民医院神经外科 225400；2.扬州大学附属泰兴医院/泰兴市人民医院高压氧科 225400；3.江苏省太仓市人民医院神经外科 215400)

颅脑损伤的致残率、病死率均较高，重度颅脑外伤(sTBI)病死率高达25%～30%[1-2]。亚低温治疗在颅脑损伤中应用广泛，它可使体温控制在32～35 ℃，对改善预后有积极意义[3]。有研究发现，亚低温干预可使脑代谢率下调，促使钙离子内流减轻，对机体炎症、氧自由基产生有抑制作用[4]。通常临床将亚低温干预与高压氧治疗相结合，可促进预后改善。高压氧可扩张脑部微血管，使局部微循环改善，为脑部侧支循环的建立提供条件[5]。既往关于高压氧治疗颅脑损伤的研究较多，但针对不同频次高压氧治疗颅脑外伤的研究鲜有报道。本研究主要观察早期不同频次高压氧联合亚低温对sTBI患者脑神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取泰兴市人民医院2016年3月至2019年2月收治的86例sTBI患者为研究对象。纳入标准：(1)影像学检查、实验室检查、症状表现等均提示为sTBI；(2)伤后24 h内入院治疗；(3)入院时格拉斯哥预后(GOS)评分不超过8分；(4)未见颅内活动性出血；(5)入院后行早期高压氧联合亚低温治疗；(6)家属知情同意。排除标准：(1)近期服用过对凝血功能有影响的药物(如阿司匹林等)；(2)脑外伤前已存在严重认知障碍；(3)心、肾、肝等脏器不全；(4)合并腹部、胸部等其他重要部位损伤；(5)伴糖尿病等基础疾病；(6)持续性休克。将患者分为A组和B组，每组43例。A组男22例，女21例，年龄34～65岁，平均(48.49±7.24)岁；脑外伤情况：脑挫裂伤12例，蛛网膜下腔出血27例，硬膜外血肿16例，硬膜下血肿24例，脑挫伤伴颅内血肿37例；致伤原因：坠落伤11例，交通伤32例。B组男25例，女18例，年龄30～65岁，平均(47.91±8.09)岁；脑外伤情况：脑挫裂伤15例，蛛网膜下腔出血26例，硬膜外血肿15例，硬膜下血肿21例，脑挫伤伴颅内血肿33例；致伤原因：坠落伤10例，交通伤33例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

两组均给予早期高压氧联合亚低温治疗，在此前行对症处理，包括纠正脱水、营养脑细胞、抗感染等。(1)亚低温治疗：室温控制在18 ℃左右，经水循环式降温毯予以干预，维持1～7 d，同时配合给予肌松剂、冬眠合剂，针对腹股沟、腋下、头颈部也进行辅助冰敷，待颅内压下调达正常值后，再持续干预24 h。(2)高压氧治疗：于脑外伤后24 h开始治疗，A组高压氧治疗为每天2次，B组为每天1次。采用中型高压氧舱予以干预，加压时间为20 min，稳压压力0.22 Mpa，稳压吸氧30 min，中途休息5 min，在吸舱内对空气进行压缩，然后再次吸氧30 min，等速减压20 min，出舱，总治疗时间为105 min。两组均以治疗10次为1个疗程，1个疗程完成后休息2 d开始下1个疗程，最长治疗5个疗程，共58 d。

1.3 观察指标

(1)GOS评分评估两组治疗后6个月的疗效。良好：伴或不伴轻度缺损，基本能正常生活，计5分；中度残疾：可实现生活自理，大部分工作能力恢复，计4分；重度残疾：处于清醒状态，生活无法自理，需要依赖他人照顾，计3分；植物生存：对外界环境无反应，计2分；死亡：计1分[6]。(2)分别在治疗前、治疗后6个月采集4 mL静脉血，2 500 r/min离心10 min，分离血清，测定血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、髓鞘碱性蛋白(MBP)、神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、S100B蛋白(S-100B)、天冬氨酸(Asp)、γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸(Glu)水平。(3)记录两组肺不张、室性心律失常、坠积性肺炎、静脉血栓等并发症发生率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组预后情况比较

A组中度残疾率明显高于B组，重度残疾率明显低于B组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组血清NSE、MBP、GFAP、S-100B水平比较

两组治疗前血清NSE、MBP、GFAP、S-100B水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后各指标均明显低于治疗前，且A组明显低于B组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组血清Asp、GABA、Glu水平比较

两组治疗前血清Asp、GABA、Glu水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后血清Asp明显低于治疗前，GABA明显高于治疗前，且A组较B组变化更明显(P<0.05)，见表3。

表1 两组预后情况比较[n(%)]

表2 两组血清NSE、MBP、GFAP、S-100B比较

表3 两组血清Asp、GABA、Glu水平比较

2.4 两组并发症情况比较

两组肺不张、室性心律失常、坠积性肺炎、静脉血栓发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组并发症情况比较[n(%)]

3 讨 论

sTBI发病比较突然，且病情危急，预后往往欠佳，这类患者通常伴有神经功能受损。研究表明，颅内压上调可促进神经细胞死亡，诱发早期低氧、缺血等表现，从而致脑部氧气供应缺乏，进一步致脑组织水肿，导致颅内压增高，可形成脑疝[7-8]。为了确保脑组织功能正常，局部必须获取足够的能量作为保障。一旦脑组织受损，出现缺氧、缺血等表现，则会影响脑细胞功能，诱发一系列病理改变，如细胞凋亡、脑组织酸中毒等，不利于预后改善[9]。

目前，亚低温、高压氧在sTBI治疗中应用广泛。本次研究结果显示，每天2次高压氧治疗的预后更理想，血清NSE、MBP、GFAP、S-100B水平改善更明显。NSE在神经组织内存在，在其他脏器及血清内呈低表达，当神经元受损后，其可通过血脑屏障到达外周血，导致血清NSE上调[10]。MBP具备神经特异性，在生理状态正常的情况下，其于外周血内几乎无表达，一旦出现神经损伤，导致血脑屏障受损，MBP可释放入血，致其在血清内表达增高[11]。GFAP、S-100B水平对神经功能评价也有重要意义，二者在血清内表达水平与患者脑损伤严重度存在密切关联[12-13]。在本研究中，每天进行2次高压氧干预，无患者出现不耐受情况。高压氧可增加血浆溶解氧，使氧分压提升，对氧弥散距离有延伸作用，且它可下调颅内压，缓解脑水肿，促进缺氧症状改善，对脑功能恢复有益[14]。每天行2次高压氧干预，可进一步对脑细胞凋亡进行抑制，改善局部炎症状态，减轻脑损害，缓解脑组织缺氧症状，对神经功能恢复有促进作用。

本研究显示，与B组相比，A组血清Asp、GABA水平改善更理想，进一步提示每天2次高压氧治疗的效果可靠。GABA、Asp分别是抑制性、兴奋性氨基酸，在正常情况下，二者处于平衡状态，在颅内细胞受损后，可导致Asp释放，并对神经产生毒性作用，下调GABA水平[15]。有学者发现，适度增加高压氧治疗频次，可进一步改善脑神经功能[16]。两组并发症发生情况差异无统计学意义，表明早期每天2次高压氧的应用不会增加并发症风险。

综上所述，sTBI患者早期每天2次高压氧联合亚低温治疗，能通过改善患者的神经功能相关因子与神经递质指标，达到改善预后的目的，总体疗效较理想，临床可推广使用。