重庆市住院医师规范化培训效果评价及影响因素分析 *

田仁萍，任 懿，徐永柱

(重庆医科大学公共卫生与管理学院 400016)

住院医师规范化培训(以下简称住培)是培养合格临床医师的必经之途，是加强医学人才队伍建设、提高医疗工作质量和水平的治本之策。为全面贯彻落实国家卫生健康委等7部委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(国卫科教发[2013]56号)文件精神，重庆市于2014年出台《关于建立住院医师规范化培训制度实施意见》的通知(渝卫科教发[2014]35号)，并于2015开始全面推行住培。住培制度实施以来，效果显著，但矛盾和问题依然存在。有研究表明目前存在培训基地管理机制不完善、培训质量仍待提高、带教师资积极性不高等问题[1-2]。同时，《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》(国办发[2020]34号)要求深化住培和继续医学教育改革，健全住培制度。本研究基于重庆市住培学员对带教师资能力、培训基地管理及过程考核等方面评价，分析其影响因素，并针对出现的问题提出改进意见，为完善住培制度，提升培训效果提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过整群抽样，以在重庆市三甲综合医院进行住培的1 050名学员为研究对象进行调查。

1.2 方法

采用自行设计调查问卷，通过问卷星对住培学员进行匿名自填式问卷调查。问卷内容主要包括受访学员基本信息、住培效果评价两部分。基本信息包括性别、年龄、学历、婚姻状况、培训基地类型、毕业院校所在地、培训学员户籍所在地、应往届毕业生、是否获得执业医师资格证、住培期间每周工作时间等。住培效果评价：通过查找相关文献，参照明尼苏达工作满意度调查表、工作描述指标，结合住培学员管理工作实际情况，从培训基地、带教师资、住培对职业生涯的影响等方面进行评价，从基地管理工作改进方向、住培带教老师存在的问题、培训内容安排问题等方面进行分析描述。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 学员基本信息

本研究共发放调查问卷1050份，有效问卷980份，有效率93.3%。男396人，女584人；已婚486人，未婚494人；本科生785人，硕士研究生139人，博士研究生34人，其他22人；20～25岁111人，26～30岁697人，>30岁172人；国家级基地771人，非国家级基地209人；获得职业医师资格证的有898人，82人未获得；住培期间每周工作时间中，<40 h有32人，40～60 h有624人，>60 h有324人，见表1。

2.2 总体评价情况

980名学员对住培的总体评价较好。学员表示通过住培后他们的临床技能、医疗查房、危重患者的抢救、实验室结果判读、治疗方案给予、患者的沟通交流、诊断与鉴别能力均有提升，见表2。620人认为住培有助于实现医师水平同质化，但是543人认为住培存在待遇低的问题，部分学员认为培训时间过长、基地的培训负荷太重、学员的精力有限，见表3。

表1 受访学员基本信息

表2 住培后能力提升项目统计

表3 住培效果评价

2.3 培训过程中带教老师存在的突出问题

通过调查发现，带教老师的问题主要集中在带教过程中重使用轻培养和偏重临床带教，缺乏综合能力培养，见表4。不同培训基地类型中带教老师存在的突出问题差异有统计学意义(P=0.049)，见表5。

表4 带教老师存在的突出问题

表5 培训基地对带教老师存在的突出问题的影响[n(%)]

2.4 培训基地存在的突出问题

通过调查发现，学员认为医院对住培管理存在的突出问题主要体现在轮转安排上存在不合理的现象、临床实践技能训练不足及部分专业基地存在病种及病例数量不足的情况等方面，见表6。

2.5 影响因素分析

不同学历、住培期间每周工作时间在医院住培管理存在的突出问题上差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表6 医院住培管理存在的突出问题

续表6 医院住培管理存在的突出问题

表7 学历及工作时间对医院住培管理存在的突出问题的影响

3 讨 论

本研究以重庆市住培满意度为切入点，学员对于住培的管理及政策实施、带教老师、培训基地及考核等方面有不同评价，这些方面均有待改进，进而提出以下建议。

3.1 完善培训管理制度、体现人文关怀

住培学员的基本情况存在差异，其心理状况也存在差异，应在完善管理制度方面体现出人文关怀，建立住培学员心理健康档案，提供专业辅导人员对存在心理压力的学员进行心理疏导。结合目前思政教育的趋势[3]，在注重医学知识及临床技能培养的同时，增加对人文教育、良好的医患沟通技能培养的要求，帮助学员树立“以人为本”“以患者为中心”的理念[4]，从而提高住培学员医学人文素养，建立良好的心理状态。

加强制度建设与宣传，发挥好住培作为医学生毕业后继续教育重要组成部分的作用，管理部门、培训基地及带教老师应采取措施，加深学员对住培制度的认知，通过QQ群、微信群、公众号等线上方式及线下教育结合，多方面宣传住培的各项政策，从主观上提高他们对住培工作的认可。另外对紧缺专业进行专项补助，提高待遇，增强学员的归属感。

3.2 合理调整培训内容、注重过程考核

调查显示，大多数住培学员的科研水平及专业外语的提高不明显，这与未对科研能力和医学英语作出考核要求[5]，学员在培训过程中临床任务较繁重，带教老师不重视学员科研及专业外语方面的培训有关[6]。不同学历住培学员的满意度不同，学员学历水平具有多样性，无论是理论水平还是临床实践水平各不相同，导致了难以实现同质化管理[7]。究其原因可能是因为博士和硕士研究生有参与科研项目的经验，带教老师和其他医师会主动邀请具有较强科研能力的研究生加入课题组之中，参与一定的科研工作，而本科生科研能力较弱，不能胜任较为复杂和高强度的科研工作，故科研能力及专业外语水平等培训项目效果不明显。建议在今后的培训中，各培训基地及管理部门和带教老师重视非临床项目的培训，运用小组讨论文献学习，文献阅读任务，进行科研讲座及活动，以及让学员参与课题研究等方法，促使学员能力的全面提升。

目前各培训基地拥有完整的OA管理系统，可建立学员信息管理系统，学员可将基本信息、培养过程及管理、考核结果及参加的学术讲座研讨情况统一记录在系统上[8]，带教老师与管理人员通过此系统对于学员的过程管理及考核进行系统化管理，从而完善过程考核。

3.3 加强师资队伍建设、提高带教水平

调查结果表明带教老师在带教过程中有重使用轻培养，偏重临床带教，缺乏对学员综合能力培养，带教积极性不高的问题，这与徐天士等[9]的研究结果一致。带教老师的临床任务和科研任务繁重对其带教积极性影响较大，带教老师的职称评聘主要与其临床和科研成果挂钩，精力有限，对于住培学员的教学可能看成额外的负担[10]，对于“硬性任务”有负面情绪，导致其带教积极性不高。建议各培训基地加紧建立临床实践技能中心和模拟操作示教中心,从而增加学员实操训练机会；带教老师需转变带教观念和方式，引入循证医学理念指导下的PBL、CBL整合教学法[11]，以解决临床典型病理、处理实际问题为导向，运用科学的手段来锻炼学员临床实践能力。

因住培结业考核以医学理论知识和临床实践能力考核为重，以结果导向的培养造成带教老师注重学员临床技能培养，忽视其他方面的培养。重庆市目前在结业考核中增加了医疗文书写作考核，带教老师在日常培养中更加注重学员写作能力培养，由此可见，通过考核内容的改进可以有效促进带教的转变。同时应加强对带教老师的管理与监督，建立评教体系，将带教评价的结果与带教老师绩效、晋升职称等挂钩，对优秀带教老师予以奖励，在职称评定方面予以更多政策上的支持[12]。

不同培训基地类型的带教老师水平有明显差异，国家级基地硬件和软件条件均较好，带教老师综合能力较强，有较多机会参加各类师资培训和研讨会，比非国家基地具有明显的优势[13-14]，这要求在对带教老师的培训和选拔时要对非国家基地的老师有所倾斜，需为其提供更多的学习和培养机会，提升带教老师的带教水平。

3.4 强化培训基地管理、有效分配资源

调查显示学员认为培训基地在轮转安排上存在不合理的现象，临床实践技能训练不足，部分专业基地存在病种及病例数量不足的情况人数较多，这与目前的轮转模式大大增加了学员出科考核的压力有关[15]，也与学员独立管床和实操机会不够，学员人数逐年增加及部分培训基地医疗资源有限有关。培训基地需根据学员培训科室合理安排轮转计划，增加学员独立管床和操作动手机会，合理分配住培学员名额及加大对培训基地基础建设的资金投入都有利于培训质量提升。

调查结果表明，不同学历、住培期间每周工作时间的学员对培训基地管理的满意度存在差异性。不同学历的学员接受医学教育的程度不同，其临床医学知识、实践能力及科研能力等方面存在一定差距，而培训基地管理方面难以实现因学员的学历情况进行“因材施教”的同质化教育，导致学员对培训的满意度不同。住培期间临床工作繁忙，各种考核与培训占据学员大量时间，长时间的工作时间导致学员缺乏睡眠和精力不足，或者工作时间不足致使培训效果不够，这在一定程度上都会影响学员的职业信心[16]。这要求各培训基地结合实际情况出台相关政策，对住培学员的工作、学习、培训待遇等方面给予保障，合理安排学员工作时间，同时为学员提供评优评奖的机会，从而提高学员参培积极性。

综上所述，住培是我国临床医学人才培养的重要战略举措，目前重庆市住培工作中仍然存在着诸多问题亟待解决，只有在以人为本的基础上不断加强制度建设，完善培训基地管理，改进培训内容，提高带教老师水平，才能为国家培养出更多具有岗位胜任力的临床医学人才。