超声与X射线引导经皮肾镜治疗上尿路结石安全性及有效性的meta分析 *

李铁军，滕东海△，黄贵闽，曹贵华，刘亮程，李 强

(1.西南医科大学附属医院泌尿外科，四川泸州 646000；2.四川省乐山市人民医院泌尿外科 614000)

自1976年首次报道经皮肾镜(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)治疗上尿路结石以来，因其与传统开放手术相比具有创伤小、术后恢复快等优势，PCNL已经成为治疗上尿路结石最重要的手段之一[1-2]。术中通过不同医学影像系统穿刺到结石部位并建立准确的经皮取石通道是PCNL治疗上尿路结石的关键，X射线引导是目前国内外最早和最基础的方法之一[3-4]。随着近年来超声影像系统的不断发展，超声引导下行PCNL降低了X射线对术者(患者)的辐射，实现多平面观察穿刺部位与周围脏器的位置关系，增加了PCNL穿刺的安全性[5-7]。目前国内外已有多篇关于超声与X射线引导PCNL治疗上尿路结石的对照研究，但在结石清除率、并发症发生率等方面仍存在部分争议[7-21]。因此，本研究通过纳入目前国内外关于超声与X射线引导PCNL治疗上尿路结石的高质量对照研究，比较二者引导PCNL治疗上尿路结石的安全性及有效性，以便为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1文献纳入标准

1.1.2文献排除标准

(1)排除摘要、个案报道、综述、会议纪要等资料。(2)无对照组的研究及缺乏观察结局指标的研究。(3)文献质量Jadad评分表低于4分的RCT及渥太华量表(NOS)评分低于5分的CCT。(4)研究中U-PCNL组非超声引导定位，X-PCNL组非X射线引导定位，对照组存在超声与X射线联合定位。(5)研究不以讨论两种定位方式的安全性及有效性为研究目的。(6)研究中样本总量少于20例。(7)研究中结局指标不详且无法获取。

1.1.3纳入分析结局指标

主要结局指标：术后残石率，总体并发症发生率，术后感染率。次要结局指标：经皮通道建立成功率，经皮通道建立时间，手术时间，术后患者血红蛋白下降时间，术后住院时间。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI数据库，搜寻比较超声引导与X射线引导行PCNL的对照研究，检索时限均从建库至2019年6月30日。中文检索词包括：超声、B超、彩超、X射线、射线、C臂、透视、经皮肾镜、尿路结石等；英文检索词包括：Ultrasound、Ultrasounds、Ultrasonic Imaging、Ultrasonographic、X-ray、fluoroscopy、fluoroscopic、Fluoroscopically、C-arm、percutaneous nephrolithotomy、urinary tract、stone等。根据检索后获得的参考文献进行第二次扩展检索，以提高符合条件的文献检出率。

1.3 文献筛选和资料提取

2名研究员按照预先设置的提取表格，重复提取数据，如情况不一致，复核数据。如果存在争议由第3名研究者参与讨论并作决定。提取数据：(1)一般资料，包括文题、作者姓名、发表日期等。(2)研究对象的一般情况，U-PCNL组与X-PCNL组的病例数、男女比例、年龄分布、结石直径或表面积大小。(3)结局指标。

证据来自那些环绕着银河系中心运动的气体云。根策尔博士的团队发现，这些气体云大概每45分钟就能绕银河系中心走一圈，也就是以光速的30%运动1.5亿英里。它们实在是离这个疑似黑洞的天体太近了，根据爱因斯坦的物理学理论，如果它们再往里一点，就会一头扎进去。

1.4 偏倚风险评价

由2名研究员按照纳入研究类型，CCT采用NOS评分进行质量评价[22]，RCT采用Jadad评分进行质量评价[23]。评价出现分歧时由第3名研究员进行再次评价，协商解决。

1.5 统计学处理

采用Revman5.3统计软件进行分析，计数资料采用优势比(odds ratio，OR)和95%置信区间(CI)为指标分析。计量资料采用均数差(mean difference，MD)或标准化均数差(standardized mean difference，SMD)和95%CI。对于研究中只报道中位数及极值的资料采用STELA等[24]提出的方法估算其均数及标准差。以Q检验和I2检验定性纳入文献异质性，纳入各研究结果间无明显异质性时(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型进行分析。当存在明显异质性时(P<0.1，I2>50%)，采用随机效应模型分析。对主要结局指标分析异质性来源，通过漏斗图评价存在的发表偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献筛选基本情况

共检索出407篇相关文献，经筛选后纳入15篇[7-21]，其中英文9篇，中文6篇，共2 386例患者(U-PCNL组1 244例，X-PCNL组1 142例)，8篇为RCT，7篇为CCT。文献筛选流程见图1，文献的基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入文献一般特征及质量评价

2.2 meta分析结果

2.2.1两组术后残石率比较

共纳入12篇文献[9-11,13-21]，各研究之间不存在明显的异质性(P=0.68,I2=0%)，采用固定效应模型分析。U-PCNL组残石率为23.76%(187/787),X-PCNL组为20.22%(163/806)，差异无统计学意义(OR=1.25，95%CI:0.97～1.61,P=0.09)，见图2。

2.2.2两组术后总体并发症比较

共纳入15篇文献[7-21]，各研究之间存在明显的异质性(P<0.01,I2=54%)，采用随机效应模型分析。U-PCNL组术后总体并发症发生率为10.93%(136/1 244),X-PCNL组为12.52%(143/1 142)，差异无统计学意义(OR=0.87，95%CI:0.56～1.35,P=0.53)，见图3。按照研究类型行亚组分析，RCT的8篇文献[8-10,14-15,18-20]之间不存在明显异质性(P=0.56,I2=0%),采用固定效应模型分析，RCT的U-PCNL组术后总体并发症发生率低于X-PCNL组，差异有统计学意义(OR=0.54，95%CI:0.35～0.83,P<0.05)。CCT的7篇文献[7,11-13,16-17,21]之间存在明显异质性(P=0.01,I2=62%)，合并分析异质性主要来源于CCT亚组，CCT的两组术后总体并发症发生率差异无统计学意义(OR=1.28，95%CI:0.92～1.78,P=0.14)。

2.2.3两组术后尿源性感染率比较

共纳入4篇文献[7,16,17,20]，各研究之间不存在明显的异质性(P=0.49,I2=0%)，采用固定效应模型分析。U-PCNL组术后尿源性感染率为8.84%(38/430),X-PCNL组为5.76%(25/434)，差异无统计学意义(OR=1.66，95%CI:0.97～2.85,P=0.06)，见图4。

2.2.4两组经皮通道建立成功率比较

共纳入6篇文献[8,10,14-15,18,20]，各研究之间不存在明显的异质性(P=0.37,I2=7%)，采用固定效应模型分析。U-PCNL组成功率为95.85%(332/346),X-PCNL组为97.43%(341/350)，差异无统计学意义(OR=0.64，95%CI:0.28～1.48,P=0.30)，见图5。

2.2.5两组经皮通道建立时间比较

共纳入10篇文献[7-10,12-13,15,17-18,20]，各研究之间存在明显的异质性(P<0.01,I2=99%)，采用随机效应模型分析。两组在经皮通道建立时间上差异无统计学意义(MD=-0.95，95%CI:-2.71～0.82,P=0.29)，见图6。

图1 文献检索流程图

图2 两组术后残留石率比较森林图

2.2.6两组手术时间比较

共纳入7篇文献[10-11,15-17,18,20]，各研究之间存在明显的异质性(P<0.01,I2=93%)，采用随机效应模型分析。两组手术时间差异无统计学意义(MD=4.00，95%CI:-6.85～14.84,P=0.47)，见图7。

2.2.7两组术后血红蛋白下降比较

共纳入7篇文献[7,10,13,15,18,20-21]，各研究之间存在明显的异质性(P<0.01,I2=82%)，采用随机效应模型分析。两组术后血红蛋白下降比较差异无统计学意义(MD=-1.49，95%CI:-3.85～0.86,P=0.21)，见图8。

2.2.8两组术后住院时间比较

共纳入9篇文献[7,10-11,15-20]，各研究之间不存在明显的异质性(P=0.29,I2=17%)，采用固定效应模型分析。U-PCNL组术后住院时间较X-PCNL组更短，差异有统计学意义(MD=-0.15，95%CI:-0.27～-0.03,P=0.01)，见图9。

图3 合并分析两组总体并发症发生率比较森林图

图4 两组术后尿源性感染率比较森林图

图5 两组经皮通道建立成功率比较森林图

图6 两组经皮通道建立时间比较森林图

2.2.9敏感性分析

经皮通道建立时间、手术时间、术后血红蛋白下降均存在异质性，逐一剔除纳入研究进行敏感性分析，结果表明经皮通道建立时间、手术时间、术后血红蛋白下降的统计学检验结果一致，提示稳定性尚可。分析因主刀医生对PCNL熟练程度，结石的不同部位、大小及碎石方式，手术器械等因素是造成经皮通道建立时间、手术时间、术后血红蛋白下降异质性的来源。

图7 两组手术时间比较森林图

图8 两组术后血红蛋白下降比较森林图

图9 两组术后住院时间比较森林图

2.2.10发表偏倚评估

基于术后残石率及总体并发症发生率指标绘制漏斗图，进行发表偏倚检验，散点在漏斗两侧的分布基本对称，本 meta 分析无明显发表偏倚，见图10、11。

图10 术后残石率漏斗图

图11 总体并发症发生率漏斗图

3 讨 论

上尿路结石作为泌尿系统的常见结石之一，文献报道我国上尿路石发病率为4%～10%，南方地区高达13%[25]。随着近年来上尿路结石发病率的不断增长，其治疗方式也趋于多样化和个体化，目前主要治疗手段包括开放性手术、体外冲击波碎石、PCNL和输尿管镜取石术等。因PCNL和输尿管镜相比于开放手术的微创性，在国内得到更为广泛的应用，但在结石清除率方面，国内meta分析报道PCNL优于输尿管镜[26-27]。影像系统引导行PCNL是保证手术安全性的重要条件，能够更为直观地建立经皮取石通道，避免了术中对其他脏器的副损伤。X射线和超声是目前国内外最重要引导PCNL治疗尿路结石的两种方式，但对于选择何种方式，一直存在较大争议。X射线优势在于图像直观，能够设计更为直观的手术通路，透视下获取信息量更大，处理一些复杂情况更具有优势等，但其手术平面较为单一，患者和术者不免受到X射线的辐射影响[16-21]。超声引导能够实现术中实时及三维图像的监测，避免了其他脏器的副损伤及患者和术者辐射影响，术中可随时复查残石情况，操作更为简便但超声图像受操作者影响较大，有时图像模糊难以辨认[16-21]。

本研究分析结果显示：在结石残留率方面，两组比较差异无统计学意义，异质性低，表明X射线与超声引导行PCNL的结石清除率相当，在治疗上尿路结石疗效上没有差异。但两组结石残留率仍偏高，部分患者碎石效果不佳，根据纳入文献分析，其中5篇文献[13-14,18,20-21]所纳入病例中复杂性结石(如肾多发结石或鹿角形结石等)占比较高，综合考虑与结石的数目、大小及位置等因素密切相关，尤其对于复杂程度越高的结石(如肾多发结石或鹿角形结石等)，术后残石率相对偏高；除此之外，有研究报道术后残石率还与术中通道数量、影像系统定位穿刺时间、处理结石时间、术中出血量等因素有关[30]。虽然目前PCNL技术变得越来越成熟，但术后出现结石残留仍然是无法避免的情况，但通过完善术前评估，提高术中操作技术，保持术野清晰能很大程度提高治疗效果，降低术后残石率[31]。在术后尿源性感染率方面，两组比较差异无统计学意义，二者出现术后尿源性感染的情况相当，目前对于合并泌尿系统感染患者的术前抗感染方案已取得共识[33]。但相关报道显示[32]，手术时间、术中大量出血、多通道碎石、高灌注压、鹿角形结石、术后导尿管引流不畅等是出现术后尿源性感染的相关因素，目前仍有出现术前部分尿培养阴性或已予以抗感染治疗的患者术后发生感染的情况。因此，避免术中高灌注压、血管损伤、控制手术时间以减少细菌入血也是降低术后尿源性感染的重要措施，对于术中发现肾积脓或结石体积较大、预计手术时间较长的高龄患者可考虑行二期手术；术后应对肾盂引流尿液进行细菌培养及药敏实验，并及时调整抗感染治疗，从而降低术后尿源性感染率。而在总体并发症发生率方面，合并分析15项研究两组差异无统计学意义，但异质性较高。按照研究类型亚组分析后RCT亚组无异质性，结果显示超声引导总体并发症发生率低于X射线引导，结果可靠，差异有统计学意义。U-PCNL相比于X-PCNL具有更为实时的术中穿刺视野，多维度了解穿刺周围脏器的毗邻关系，降低了周围脏器损伤发生的概率，而超声引导能够提供术中肾实质的厚度，为进针角度及深浅度提供了依据，更有利于避免肾脏的穿刺伤，因此U-PCNL应具有更高的手术安全性[28-29]。在经皮通道建立成功率、经皮通道建立时间、手术时间及术后血红蛋白下降方面，二者比较无差异，表明均能快捷顺利地建立经皮通道。术者操作的熟练程度、结石位置及结石的数量应是经皮通道建立时间、手术时间异质性的主要影响因素。术后住院时间U-PCNL短于X-PCNL组，表明U-PCNL组术后恢复更快。术后并发症的发生是影响术后住院时间的重要因素，进一步表明U-PCNL总体并发症的发生率更低，安全性更高。

综上所述，超声相比于X射线引导PCNL具有总体并发症少、术后住院时间短的优点，在治疗泌尿系统结石的疗效上二者相当。因纳入研究的质量限制，本研究仍存在一定的局限性，以期有更完善的研究结果，为临床工作提供更有力证据。