肺磨玻璃结节的HRCT定量数据与病理性质的相关性分析

须民欣,赵正凯,杨丹丹,陈昱璨,梁 勇

(四川省成都市第三人民医院放射科 610031)

肺磨玻璃结节在HRCT检查中十分常见，因病灶局灶性密度增高但不足以遮盖经过的血管支气管，在CT图像上看似呈“磨砂玻璃”而得名。文献报道肺磨玻璃结节可以是良性病变如局灶性纤维化、炎症或出血等，或非侵袭性病变如肺腺瘤样不典型增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位癌(adenocarcinomain situ，AIS)，也可能为侵袭性病变如微浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)及转移瘤等[1-2]。随着肺磨玻璃结节检出率不断增高，早期较准确鉴别病灶是否出现侵袭性至关重要，一方面能避免患者进行不必要的手术创伤，另一方面可提高患者术后生存率[3]。然而获取肺磨玻璃结节的病理活检有一定难度及为有创性，因此HRCT检查及诊断起着重要的作用。本研究经病理结果回顾性对照分析肺磨玻璃结节的HRCT定量数据与病理性质的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年7月至2020年1月本院术前高度怀疑肿瘤性病变并取得病理诊断的肺磨玻璃结节患者72例，共84枚结节。根据石蜡切片病理结果分为良性组(15枚)、非侵袭性组(38枚)及侵袭性组(31枚)。纳入标准：CT影像表现为肺磨玻璃结节，单发或多发病灶，直径小于3 cm；术前在本院行平扫+增强HRCT及CT引导下带钩钢丝精准定位；在胸腔镜下行肺楔形、肺段或肺叶切除获取病灶，病理石蜡切片诊断为良性病变、AAH、AIS、MIA和IAC。排除标准：纯实性结节；术前影像检查在外院进行，或仅在本院行平扫HRCT或一次性HRCT增强检查；图像质量差，影响测量。各组性别、年龄及分布部位差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1设备及检查方法

采取256层螺旋CT(Brilliance 256 i CT)对患者进行肺部常规薄层平扫及增强扫描。球管：100 kV，探测器宽为128.0 mm×0.6 mm，螺距为0.55，层厚为1.0 mm，重叠0.7 mm，采用自动曝光剂量调节。增强扫描采用高压注射器通过肘正中静脉注入非离子型对比剂碘佛醇(320 mg/mL)，剂量80 mL,流率2.0 mL/s，注入后40～45 s开始扫描。将原始图像采用1.0 mm 层厚进行薄层重组，并传至Philips星云后处理工作站进行处理。

1.2.2图像后处理及测量指标

由1名住院医师及1名副高以上影像诊断医师对所有磨玻璃结节进行处理分析，双方达成一致意见。分别在常规HRCT平扫及增强扫描横断肺窗图像上，选取最大横截面手动勾画其轮廓，勾画时平扫及增强扫描图像在同一层面，所勾画的形状基本一致，面积相差小于5 mm2，尽量避开血管、支气管、钙化等，系统自动统计结节的定量参数(最大横截面的最大径、面积、平扫CT值及增强CT值)，以上数据均连续测量3次取其平均值，计算强化程度(增强CT值-平扫CT值)。

1.2.3标本获取及处理方法

所有磨玻璃结节均行CT引导下带钩钢丝精准定位术，于胸腔镜下切除病灶，术后标本均行术中冰冻切片及术后石蜡包埋切片，由2名有经验的病理科医师共同诊断，参照2015 版WHO对肺腺癌亚型的新分类标准[4]。

1.3 统计学处理

2 结 果

良性组、非侵袭组及侵袭组最大横截面的最大径和面积逐渐增大，平扫CT值及强化程度逐渐增高。良性组与非侵袭性组最大横截面积比较差异有统计学意义(P<0.05)，良性组与侵袭性组、非侵袭性组与侵袭性组的最大径、最大横截面积、平扫CT值、增强CT值及强化程度比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。平扫CT值鉴别非侵袭性病变与侵袭性病变的最佳临界值为-541.5 HU，诊断侵袭性病变的灵敏度、特异度分别为67.1%、86.8%，曲线下面积为0.782(95%CI：0.676～0.888，P<0.001)。强化程度鉴别非侵袭性病变与侵袭性病变临界值为41.5 HU，诊断侵袭性病变的灵敏度、特异度为74.2%、81.1%，曲线下面积为0.812(95%CI：0.721～10.903，P<0.001)，见图1。典型病例，女，77岁，IAC，面积相差小于5 mm2，强化程度为48.32 HU，见图2。

A：平扫CT值；B：强化程度。

表2 各组HRCT定量参数及比较

A:平扫CT横断位肺窗，手动勾画结节边缘，平均平扫CT值为-516.66 HU；B:增强扫描CT横断位肺窗，手动勾画结节边缘，平均增强CT值为-468.34 HU。

3 讨 论

本研究显示肺磨玻璃结节恶性程度越高，其病灶越大、平扫CT值及强化程度也越高。平扫CT值及强化程度可作为鉴别良性病变、非侵袭性病变与侵袭性病变的重要参数。

肿瘤性肺磨玻璃结节大部分是早期腺癌，女性多于男性[5-6]。肺结节的最大横截面的长径及面积都是预测肺磨玻璃结节病理侵袭性的重要因子，尤其面积预测价值显著，而长径则是最基本、最重要的方法[7-8]。本次研究中，笔者用最大横截面的最大径及面积来衡量结节的大小，平扫CT值作为结节密度的定量参数，结节的强化程度来反映病灶内部血供情况。一般情况下，结节越大恶性可能性越大，而结节越小、密度越均匀良性可能性越大[9]。本研究显示，良性组、非侵袭性组及侵袭性组最大横截面的最大径和面积逐渐增大，平扫CT值及强化程度逐渐增高，其原因在于病灶恶性程度越高生长速度越快，肿瘤细胞及肿瘤组织越多，实性成分越高，病灶血供越丰富，与以往报道[10-11]相符。代平等[12]报道鉴别侵袭性病变的平扫CT值的阈值为-557 HU，与本次研究的-541.5 HU接近。本组研究的结节强化程度与SON等[13]研究的碘增强图鉴别侵袭性腺癌、非侵袭性腺癌的机制相同，均认为肺磨玻璃结节恶性程度越高摄碘量越高，而且增强扫描还可以观察病灶的供血血管，并为其分型。本研究各定量参数在良性组与非侵袭组间差别不大，可能与良性组病例少有关，但侵袭组分别与良性组、非侵袭组比较均有明显差异，说明病灶最大横截面的最大径、面积、平扫CT值及强化程度用于鉴别侵袭性病变均有一定的参考价值。

目前,肺癌已成为世界范围内主要致死性恶性肿瘤[14]，肺癌的5年生存率仅为19%，主要原因在于较多患者在发现时已处于进展期。为提高肺癌患者的生存率，早期诊断及治疗需得到极大重视。本研究84枚肺磨玻璃结节由经验丰富的放射科、胸外科医师通过CT阅片认为大部分为侵袭性病变，但术后病理结果显示17.9%为良性病变,45.2%为非侵袭性病变，存在诊断过度的现象，诊断水平需进一步提高。2020版NCCN肺癌筛查指南提出对于磨玻璃结节：影像诊断表现为良性病变仅需短期随访，表现为侵袭前病变则推荐密切随访或手术切除，若高度怀疑侵袭性病变则需活检或手术切除取得病理结果[15]。而肺磨玻璃结节的影像诊断仍然是难点，本组研究的HRCT定量分析对鉴别其是否到达侵袭性有一定帮助。

本研究也有一定的局限性：(1)本研究为回顾性研究，存在潜在的偏倚；(2)病例较少，研究结果可能有一定偏差，有待今后进一步扩大样本量以验证；(3)在测量过程中为了尽量避开血管、支气管及钙化等，采用手动勾画结节边缘，其重复性较差。

综上所述，肺磨玻璃结节越大，平扫CT值越高，强化程度越明显，提示侵袭性可能性大，需高度警惕。HRCT定量分析能定量反映病灶内部密度改变及血供情况，对其病理性质的诊断有参考价值。