下颌第三磨牙不同拔除方式与颞下颌关节紊乱病的相关性

刘欢欢，郭永青，刘怡田，李丹琳，毛雨典，吴 烨

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是颞下颌关节在进行功能运动过程中出现弹响或杂音、疼痛和运动障碍三大症状的症候群，是口腔颌面部的常见疾病[1]，也是下颌第三磨牙拔除术后的常见并发症之一。下颌第三磨牙的拔除方法主要有传统法(凿骨劈冠法)和微创法(改良涡旋机法)，术后常有疼痛、肿胀等并发症，往往与操作方法有关。本研究采用微创法或传统法拔除下颌第三磨牙，并于术前及术后1、4、12周评估患者的颞下颌关节症状，以探讨2种拔除方式与TMD的相关性。

1 对象与方法

1.1对象 收集2018年12月1日-2020年1月23日收治的首次拔除下颌第三磨牙的患者100例，男性41例，女性59例，年龄(18±3)岁(18～25岁)。纳入标准：年龄18～25岁，性别不限，具备下颌第三磨牙拔除适应证，无下颌第三磨牙拔除史，无磨牙症及牙面过度磨耗，无偏侧咀嚼，无严重骨性错颌以及正畸治疗史。排除全身系统性疾病及相关自身免疫性疾病(如类风湿关节炎)。术前通过检查，确定无明显TMD的症状和体征，无任何拔牙禁忌证。告知患者手术风险及术中、术后可能出现的并发症，在患者明确下签署知情同意书。

1.2方法 术前所有牙齿的拔除难度相当，均进行影像学检查并评估颞下颌关节相关指数。采用随机分组(根据挂号的单双数，单数为传统组，双数为微创组)选择拔牙方式，拔牙均由同一个医师完成。传统组采用凿骨劈冠法，在骨凿去骨后，采用劈冠器分牙拔除；微创组采用改良涡旋机法，采用西诺德转角机头改良涡旋(AD2 0123，德国西诺德牙科设备有限公司)以及硬质合金牙科车针(SURG-25MM，宁波信远齿科器械有限公司)进行分牙去阻力拔除。术后1、4、12周再次评估并记录患者的颞颌关节情况。由同一医师负责全部关节复诊工作，同时评估关节指数，检查手段与诊断标准保持前后一致。

1.3观察指标 颞下颌关节功能评价指标的计分标准为：(1)关节杂音指数(joint noise，JN)。无关节杂音计0分，不可重复的弹响计1分，开闭口及侧方运动均存在可复性弹响计2分，轻度摩擦音或外人可听见的大声弹响计3分，重度摩擦音计4分。(2)关节压诊指数(joint press，JP)。根据关节间隙压痛点数计分，无压痛计0分，侧方压痛计1分，经外耳道触诊压痛计5分。(3)咀嚼肌(包括颞肌前中后部、咬肌、翼内肌)压痛指数(palpation index，PI)。对咀嚼肌压痛的定值评估，无触压痛计0分，1～3处触压痛计1分，≥4处触压痛计5分。(4)下颌动值(mandibular movement，MM)。最大开口度≥40 mm计0分，30～39 mm计1分，<30 mm计5分；最大前伸运动≥7 mm计0分，4～6 mm计1分，0～3 mm计5分；侧方运动≥7 mm计0分，4～6 mm计1分，0～3 mm计5分。以上各项累计分值作为下颌运动分值，总得分0分记录为0分，1～4分记录为1分，5～20分记录为5分[2]。以上4项分数相加即为患者各阶段TMD指数得分。

1.4评价标准 术后再次评估患者的TMD指数，并与术前比较，升高为症状加重，降低为症状减轻，与术前一致为症状无变化。

2 结 果

100例中，术后1周复诊95例(传统组及微创组各为48和47例)，术后4周复诊89例(传统组及微创组各为46和43例)，术后12周复诊85例(3次复诊均有记录，传统组及微创组各为44和41例)、失访15例。2组患者术前颞颌关节指数见表1，各项评价指标差别均无统计学意义(P>0.05)。

2.1颞下颌关节各项评价指标 术后各时期，2组的各项颞颌关节评价指标见表1～2。Tamhane分析结果显示：(1)传统组。术后1及4周，各项指数与术前的差别均具有统计学意义(P<0.05)；术后12周的差别则无统计学意义(P>0.05)；(2)微创组。JN在术后各阶段与术前比较差别均无统计学意义(P>0.05)，余指数术后1周与术前比较差别有统计学意义(P<0.05)，术后4及12周差别则无统计学意义(P>0.05)。(3)术后各阶段，2组的JP加重比例差别均无统计学意义(P>0.05)，下颌运动异常加重比例差别则均有统计学意义(P<0.05)。除PI外，微创组患者其他关节指标的加重比例均低于传统组。此外，关节杂音以及下颌动值均有减轻趋势。

表1 两组患者不同时期各项评价指标值

表2 不同拔除方式与关节杂音、关节压诊、咀嚼肌压痛及下颌动值的关系

2.2TMD指数总分 术后1及4周，2组患者的TMD指数均显著高于术前(P<0.05)，术后12周与术前的差别则无统计学意义(P>0.05)。在术后各阶段，传统组的TMD指数均显著高于微创组(P<0.05)，TMD症状均重于微创组，术后4周2组的差别最为明显(表3)。

表3 不同拔除方式的颞下颌关节指数值

3 讨 论

随着人们日常饮食结构趋向精细化，减弱了颌骨发育所需的生理性刺激，造成颌骨发育不足甚至退化[3]，颌骨的空间有限，故下颌第三磨牙萌出多表现为阻生的形式[4]。下颌第三磨牙拔除术是口腔颌面外科较常见且较为复杂的门诊手术之一，一般采用传统法(凿骨劈冠法)和微创法(改良涡旋机法去骨分冠)。去除阻力而拔除阻生齿，往往需要进行翻瓣、去骨和分牙等操作，创伤大、出血量多、术后不适感明显且持续时间长[5-6]。由于操作过程中患者长时间极大张口，髁突过度向前滑动，可损伤关节盘后的附着纤维，从而破坏关节盘的动力平衡，2种拔牙方法均可能是TMD的促发因素。李明东等[7]发现，11例TMD患者中有10例是由拔除下颌牙引起的，亦说明TMD可能与颞下颌关节受伤有关。

本研究显示，传统组与微创组的TMD指数在术后各阶段的差别均有统计学意义，可见患者术后所出现的颞颌关节紊乱症状的轻重与不同的拔牙方式直接相关。与微创法比较，传统法手术过程中仅对黏骨膜进行较小范围的剥离，此外，若手术手法熟练得当，手术时间也较短，可减轻关节负担。但多数情况下，由于牙面光滑易造成劈凿移动和滑脱，需再次劈冠[8]，拔牙时间常长于微创法。据陶戴曦等[9]报道，微创组手术用时为(16.52±3.32)min，而传统组则为(29.43±4.67)min。另外，传统法中劈冠器锤击时震动较强，不可避免地造成较大的手术创伤。临床和动物实验均证实，外力造成的颞颌关节损伤可导致TMD[10]。采用微创拔牙技术拔除下颌低位阻生第三磨牙具有创伤小、出血少、操作简单、痛苦轻及术后并发症少等优点[11]，但当阻生方式复杂时，患者过度张口时间相对较长，易造成颞颌关节相关肌肉和韧带疲劳，翼外肌痉挛，关节运动超出正常范围，术后关节区疼痛，大张口受限[12]。本研究结果亦证实，微创法拔除阻生齿对于颞颌关节的影响在短期内较传统法轻，但2种拔除方式对患者颞颌关节影响的差别以术后4周最为显著，此后两者的差别逐渐变小。原因可能是剧烈外力对关节的损伤更大。但随着时间推移，2种因素在TMD中所占比重逐渐接近，差异逐渐减少。至少在拔牙后4周患者所出现的颞下颌关节紊乱症状与拔牙手术有关，12周后可恢复至术前状态，提示拔除手术对颞颌关节的影响可能为可逆的。

TMD是口腔医学临床上除龋病、牙周病、错牙合畸形外最常见的疾病。在颞下颌关节的相关疾病中，此病最为多见，好发于青壮年，以20～30岁的人群患病率最高。文献显示，国外该病就诊率为28%～88%，国内为18.3%～75.78%[13]。TMD的发病因素不明，目前较为明确的是咬合因素、心理因素、免疫因素和遗传因素等。近年来，有学者发现，下颌第三磨牙的萌出异常引起的咬合干扰会导致颞下颌关节疾病，可解释本研究部分病例关节杂音以及下颌异常运动症状于术后减轻的现象。本研究所选患者经术前检查均无明显或仅有轻度的TMD症状和体征，因此，术后患者所出现的TMD症状可与拔除手术进行相关性研究。在术后各时期对患者的回访中发现，大多数患者TMD症状与术前比较，都会发生改变，说明拔除术对颞下颌关节会造成相应的损伤，但大多于术后12周恢复至术前水平，提示手术所造成的关节创伤大部分是可逆的，但其具体机制尚未明确，可能与术后翼外肌相关咀嚼肌群的暂时性痉挛解除有关。同时因为造成关节紊乱症状的相关因素很多，拔牙过程可能只是一个促发因素，拔牙手术后患者不同程度的疼痛及紧张焦虑甚至失眠等因素也可能造成颞下颌关节功能紊乱。