新型冠状病毒肺炎疫情防控一级响应对经内镜建立肠内营养通路时机的影响

郑一星，魏晶晶，王玉萍，王君玺，沈嘉昕，张培红，庄则豪

2019年12月来，新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)在包括中国在内的全球超过200个国家及地区引发疫情。疫情防控期间，全国31个省市自治区先后启动重大突发公共卫生事件一级响应机制。为避免或减少交叉感染，医院门诊、住院主要接诊急危重症患者，择期及部分限期手术患者可能优先考虑保守治疗。对预期无法在短期内经口进食满足营养需求的限期手术患者，经胃肠内镜等微创手段建立肠内营养通路(establishment of enteral nutrition access, EENA)仍是一种重要的治疗选择。福建省于2020年1月24日—2月26日启动重大突发公共卫生事件一级响应机制。在此期间，全省暂停常规消化内镜诊疗工作，仅部分医院开展急诊消化内镜，并调整急诊内镜的接诊范围。

EENA在急诊内镜接诊病例中一直占据着较大的比例。本研究回顾性分析笔者医院在COVID-19疫情防控一级响应期内、疫情发生前1 a及既往5 a春节期间经胃肠内镜EENA病例构成比，旨在探讨COVID-19疫情防控一级响应对经胃肠内镜EENA治疗策略的影响。

1 对象与方法

1.1对象 收集笔者医院消化内镜中心在COVID-19疫情防控一级响应期间(一级响应组，纳入时间2020年1月24日—2月26日，共34 d)、COVID-19疫情防控一级响应前1 a除春节假期外时间(常态诊疗组，纳入时间2019年1月1日—2月3日、2019年2月11日—12月31日，共358 d)和近5 a春节假期期间(历年春节组，纳入时间为2019年2月4日—10日、2018年2月15日—21日、2017年1月27日—2月2日、2016年2月7日—13日和2015年2月18日—22日，共35 d)急诊胃肠镜及其中经胃肠内镜EENA患者。

1.2方法 自笔者医院PACS系统和病历系统回顾性收集相应时间段所有急诊胃肠内镜病例情况，并统计其中经胃肠内镜EENA患者构成比。纳入标准：消化道异物、急性消化道出血、急性消化道穿孔和胃肠内镜下建立营养通路(包括小肠营养置管、经鼻/经肛肠梗阻导管置管、食管/胃/肠道自膨式支架置入、消化道狭窄的内镜下切开或球囊扩张、经皮内镜胃肠造口术)。急诊经内镜逆行胰胆管造影术未列入本研究统计。

1.3观察指标 经胃肠内镜EENA病例及其中不同通路建立方法在同期全部急诊胃肠内镜病例中的构成比，分别以n(%)表示。

2 结 果

2.1一般情况 一级响应组、常态诊疗组和历年春节组纳入急诊胃肠内镜病例分别为123，1 444和46例，一级响应组全部病例随访4周无COVID-19发生。3组患者的年龄及性别比例比较，差别无统计学意义(P>0.05)，而其中因EENA而接受急诊胃肠镜比例差别有统计学意义(P<0.05)；因消化道穿孔及异物接受急诊内镜的比例比较，差别无统计学意义(P>0.05)；历年春节组的消化道出血急诊胃肠镜病例高于一级响应组与常态诊疗组(P<0.05)，后两组间比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2EENA构成比 经胃肠内镜EENA病例占同期急诊胃肠镜总数的构成比比较，一级响应组与常态诊疗组差别无统计学意义(P>0.05)，但高于历年春节组(P<0.05，表1)。

表1 不同时段急诊胃肠内镜患者一般情况

2.3EENA类型分布 历年春节组仅1例接受内镜下EENA，为肠梗阻导管置入。与常态诊疗组比较，一级响应组的小肠营养置管占同期急诊镜胃肠的比例增多(P<0.05)、因消化道狭窄行内镜下切开或球囊扩张的比例减少(P<0.05)；经鼻/经肛肠梗阻导管置管、食管/胃/肠道自膨式支架置入和经皮内镜胃肠造口术病例的比例相当(P>0.05，表2)。

表2 一级响应及常态诊疗期间肠内营养通路内镜干预类型分布

2.4上消化道肿瘤患者接受内镜EENA的类型分布 因上消化道肿瘤接受内镜下EENA的患者在历年春节组、一级响应组和常态诊疗组分别为0，13和57例。一级响应组小肠营养置管比例高于常态诊疗组(P<0.05)；经鼻/经肛肠梗阻导管置管、食管/胃自膨式支架置入和经皮内镜胃肠造口术病例的比例相当(P>0.05，表3)。

表3 一级响应及常态诊疗期间上消化道肿瘤病例肠内营养通路类型分布

3 讨 论

消化道疾病特别是恶性肿瘤及外科手术后消化道梗阻、动力障碍等情况常伴随营养不良。与肠外营养比较，EN更符合生理，尽可能开放EN通路已成为营养治疗的共识[1]。消除或缓解消化道狭窄、恢复经口进食以及建立管饲通路是EN支持的重要途径，与外科手术比较，采用胃肠内镜引导EENA更为简单、安全[2]，对术后消化道狭窄可能实现治愈；恶性肿瘤患者可在手术前迅速缓解梗阻症状、改善营养状况，争取更优的手术条件；对失去手术机会的患者则是姑息性治疗的重要手段[3]。因此，经胃肠内镜EENA一直都是消化胃肠镜诊疗的重要部分。一般认为，急诊胃肠内镜指需在入院后24 h内完成的内镜诊治。在日常诊疗工作中，除急性肠梗阻常有急诊胃肠镜指征，其他胃肠镜下EENA的治疗多为限期完成，但在COVID-19疫情防控一级响应启动后，日常内镜诊疗暂停，而COVID-19潜伏期一般为1～14 d[4]，预计待疫情稳定开放诊疗的时间间隔将超过4周，如不及时恢复EN，可能对部分患者产生次生不良影响。因此，此类治疗有必要列入重大公共卫生突发事件一级响应期间的急诊胃肠镜范围。

在历年春节假期(7 d)中，急诊胃肠镜的主要类型是消化道出血(占86.96%)。对于可限期干预的EENA病例，在7 d内完成内镜干预一般即可避免对病情产生严重不良影响。除有急性肠梗阻表现，营养不良患者很少接受紧急内镜EENA，这一方面与EENA的限期特性有关，同时也要考虑患者不愿在节日就诊的中国春节民俗传统的影响。由于本次COVID-19疫情的一级响应时间段包含春节假期，鉴于春节对患者就诊习惯的特殊影响，有必要将历年春节的急诊内镜情况独立分组分析。同时，在常态诊疗组的全年病例较集中，也将春节时段单列。笔者选择2015—2019年连续5 a的春节假期和2019年除春节假期外的全年数据进行分析。在此5 a 中，笔者所在单位内镜中心的规模和外部就诊环境没有显著变化，有利于减少抽样误差。

研究发现，历年春节组仅1例患者接受肠梗阻导管置管，减压基础上恢复EN干预，反映了春节假期的就诊病例特点。一级响应组EENA的病例比例为37.40%，相较于历年春节组的2.17%有明显增长(P<0.05)，而与常态诊疗组EENA占35.31%的比例基本相当(P>0.05)，提示特殊时期急诊内镜干预适应证保证了需要EENA患者能够得到及时处置，满足了患者的实际需求。

另一方面，一级响应组EENA患者的病因分布分析也显示了一定的特殊性。与常态诊疗状态比较，在外科择期、限期手术受到假期或疫情防控一级响应影响而有所限制后，对于短期内无法接受外科手术治疗却又需要恢复EN的患者，内镜EENA的重要性更为突出，为受疫情影响就医及获得诊疗的患者们提供更多的选择。而对于一些外科术后胃瘫、昏迷等情况无法经口进食满足营养需求的患者，及早接受EN通路干预治疗，可避免其肠道黏膜屏障因长期肠外营养而受到破坏[5]，所以，此类病例受到疫情影响较小。进一步研究EENA类型分布发现，一级响应组内经胃镜小肠营养置管病例在急诊内镜中占比较常态诊疗时期明显增长，而消化道狭窄的内镜下切开或球囊扩张病例构成比明显下降，差别有统计学意义。消化道狭窄的内镜下切开或球囊扩张病例多为消化道良性狭窄，其梗阻症状多为进行性，基本无急性发作，一般在限期内完成治疗。在此次一级响应期间，受疫情防控影响，部分症状较轻患者可能选择暂缓就医。而在疫情期间仍需要就医的患者多为急危重症，如胃占位或十二指肠球部溃疡致狭窄无法进食及颅脑术后昏迷等。其中因消化道肿瘤所致狭窄需经胃镜小肠营养置管干预恢复EN的病变部位基本为上消化道，因此，进一步分析上消化道肿瘤病例中EENA的类型分布，发现一级响应组内经胃镜小肠营养置管病例在同期上消化道肿瘤病例占比较常态诊疗时期明显增长。此类患者需要早期EENA为其提供足够的营养支持并减少临床并发症[6]，为后续手术或其他治疗创造条件，经胃镜小肠营养置管便提供了一种方便、快捷、有效的EENA方式。

由于此次COVID-19疫情的特殊性，造成本此研究的一些局限性。首先，受内镜EENA技术普及程度和患者病情及经济状况的影响，不同单位开展此类内镜下治疗并不均衡，增加了研究的复杂性。本研究为单中心病例回顾性分析，并不能可靠反映其他单位患者求诊情况。尽管如此，本次研究的数据仍反映了EENA的实际需求和内镜EENA的重要性。因此，在特殊时期增加EENA为急诊胃肠镜适应证存在临床合理性和现实需要。其次，本研究存在回顾性研究的固有缺陷。尽管一级响应组资料由于病例收集时间短，纳入病例资料完整，但由于缺乏严格设计，常态诊疗状态下全年病例的既往资料收集并不全面，可能存在部分急诊胃肠镜病例在接受内镜检查后因各种原因未接受内镜干预，报告中未体现急诊信息，从而在收集资料时脱漏，使得常态诊疗组总例数少于实际例数，影响构成比分析。但是，在病例收集完整的情况下，常态诊疗组接受内镜EENA比例只会更低，这从另一方面也支持了在特殊时期调整EENA为内镜治疗适应证的重要性。

总之，本研究提示，在COVID-19疫情防控一级响应情况下，经胃肠内镜EENA的现实需求，有必要调整急诊内镜治疗适应证，避免延误患者病情。特别是可能出现小肠营养置管需求增加的情况，由于特殊时期物流运输不畅的潜在风险，有必要在可能的情况下对营养通路耗材进行充分准备。这一经验可能对其他疫情尚未缓解的国家和地区以及将来发生疫情类似情况下的内镜治疗决策具有一定的指导意义。