降钙素原联合血常规检测在糖尿病酮症酸中毒合并感染诊断中的应用

陈锡得，杨立勇，沈喜妹

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)为糖尿病最常见的急性并发症之一，而感染是主要诱因之一[1-5]。因DKA的病情发展快，如未及时纠正，极易导致不良预后[6]。研究证实，糖尿病患者常规炎症指标(如中性粒细胞及白细胞计数等)均高于正常人群，提示糖尿病患者存在慢性炎症反应[7]。DKA患者外周血白细胞往往很高，但患者体内并不一定存在感染，且感染相关临床症状和体征并不明显[8]。因此，中性粒细胞及白细胞计数等常见炎症指标的升高，并不一定代表糖尿病患者合并感染，给糖尿病尤其是DKA患者合并感染的早期诊断带来困难。无法及早发现早期感染，则无法尽早合理地进行抗感染治疗；而预防性使用抗生素又易引起耐药，造成感染难以控制而加重病情，从而导致血糖水平控制不佳，重症患者甚至会出现血流动力学不稳定，从而导致不良预后[9]。本研究以DKA合并感染的患者为研究对象，通过检测血清PCT和血常规，探究两者在诊断DKA合并感染中的临床价值，评价其诊断的灵敏度和特异度，了解两者对患者预后评估的意义。

1 对象与方法

1.1对象 收集2014年3月-2016年3月住院的糖尿病患者350例，男性209例，女性211例，年龄中位数49.3岁(18～80岁)。患者均符合1999年WHO糖尿病的临床诊断标准，并依据中国2型糖尿病诊治指南(2013年版)诊断DKA[10]。符合以下指标中的2项或以上的可诊断为合并感染：(1)相关影像学检查(如X线或B超检查)发现感染病灶；(2)具有显著的临床感染症状(如咳嗽、咳痰、腹痛等)；(3)体温及炎症细胞计数高于正常值；(4)血、尿、痰培养阳性。临床上以肺部、泌尿系统或胆道感染多见。排除标准：合并甲状腺疾病或甲状腺功能异常，具有甲状旁腺疾病、严重肾功能不全、钙磷代谢异常、肿瘤全身转移、血液病及自身免疫性疾病，1月内曾行外科手术治疗或创伤的患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2分组 依据患者初次入院时的诊断将350例患者分为5组，即糖尿病组、单纯感染组、糖尿病合并感染组、DKA组及DKA合并感染组，每组70例。随机选取同期体检的70例健康者作为对照组。各组的一般资料差别无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 各组间性别及年龄均值比较

1.3检测方法 患者均于入院24 h内于清晨抽取空腹静脉血2 mL，进行降钙素原(procalcitonin，PCT)、血常规和C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等测定。具体方法如下：使用全自动分析仪及PCT测定试剂盒(VIDAS)采用酶联免疫荧光(ELFA)技术测定血清中的PCT；使用全自动血细胞分析仪(ADVIA2120i，德国西门子公司)检测血常规；使用全自动生化分析仪(VITROS5600)和C-反应蛋白测定干片(速率法)测定CRP水平。送检相关感染部位的标本(如痰、尿、血培养或涂片)。

1.4分析方法 (1)比较各组患者的基础疾病：收集各组患者的一般资料(如年龄、性别等)和基础疾病情况(如有无高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、脑梗死等)，记录并统计。(2)比较各组患者血清PCT、白细胞计数、中性粒细胞百分比和CRP水平。(3)分析PCT、血常规单独检测或两者联合检测诊断DKA合并感染的的灵敏度、特异度、正确率及Youden指数。

2 结 果

2.1各检测指标检查结果 感染组(包括单纯感染组、糖尿病合并感染组及DKA合并感染组)患者的白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP和PCT均值均较无感染组患者(包括对照组、单纯糖尿病组和单纯DKA组)高，差别均有统计学意义(P<0.05)；单纯糖尿病组患者白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP和PCT均值均较对照组高，但差别均无统计学意义(P>0.05)；单纯DKA组白细胞计数、CRP均值、PCT均值、中性粒细胞百分比均较对照组高，前3种指标组间比较差别无统计学意义(P>0.05)，而中性粒细胞百分比组间比较差别则有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 各组间白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP和PCT检测值比较

2.2各检测指标在检测DKA合并感染时的诊断试验情况 PCT检测的AUC最大，Youden指数最高；血常规检测中，白细胞总数、中性粒细胞数的AUC较小，Youden指数也较低；PCT联合血常规检测的AUC及Youden指数则居于两者之间(图1，表3)。

图1 诊断试验的ROC曲线

3 讨 论

PCT是一种糖蛋白，无激素活性，是降钙素(calcitonin，CT)的前体[11]。研究表明，血清PCT上升与细菌感染存在紧密关系[12]。细菌感染约4 h后，血清内即可检测到PCT，感染6 h后血清PCT快速上升，感染6～24 h血清PCT维持在相对高的水平。而当机体遭受病毒感染时，血清内PCT仅略微上升。大量研究指出，PCT可有效鉴别感染和非感染原因，尤其在全身炎症反应综合征中的应用明显优于其他指标，如白细胞、体温、CRP和细胞因子等[13]。血清 PCT检测可作为全身细菌感染早期诊断的指标,对全身细菌感染诊断具有良好的敏感性和特异性[14]。因此，近年临床上已将PCT作为早期细菌感染的鉴别指标，也是观察感染进展与好转的重要指标[15-16]。

本研究发现，各感染组的白细胞、中性粒细胞及CRP均高于对照组，这似乎意味着血常规及CRP可作为感染的首要检查项目，但DKA患者的中性粒细胞也较对照组升高，且差别有统计学意义。因此，对于DKA患者，血常规并不适合作为感染的特异性检测项目。本研究还发现，感染组的PCT水平一般>0.05 ng/mL，均值高于非感染组，与目前相关研究一致[1]。PCT在临床上可作为临床感染的早期指标，从而指导抗生素的临床应用。研究结果还提示，糖尿病组及DKA组患者的PCT水平较对照组略高，但差别无统计学意义。

比较PCT和血常规各炎症指标对于DKA患者感染的诊断效用研究显示，PCT组AUC最高，诊断效能最高，结果具有统计学意义，提示PCT在DKA患者是否存在感染的诊断中准确度高，故PCT应用于临床可提高判断DKA患者是否存在感染的诊断准确度，有利于指导临床及早合理使用抗生素。PCT联合血常规检测可提高诊断的特异度，临床治疗上可判断抗感染治疗的有效率。