宫腔镜下宫腔粘连电切术后宫腔放置子宫球囊支架或宫内节育器预防宫腔粘连的临床研究

夏燕卿， 杨艳明， 何玉玫， 何家纯

（东莞市第八人民医院／东莞市儿童医院 妇产科， 广东 东莞513200）

宫腔粘连 （IUA） 是因妊娠或手术创伤等引起子宫内膜基底层损伤， 导致宫腔部分或全部闭塞。 IUA 的主要症状为周期性腹痛、 月经异常， 严重者可导致反复流产或不孕， 给女性患者造成严重身心痛苦［1］。 宫腔镜下彻底分离粘连组织是目前治疗IUA 的主要手段， 但其复发率高达20.0% ～62.5%［2］。 术后放置宫内节育器 （IUD） 能够机械扩张宫腔， 在一定程度上起到预防粘连的作用， 但效果仍不理想。 近年来有研究［3］报道，术后置入子宫球囊支架能够显著降低粘连复发率。 本研究比较术后宫腔放置IUD 与子宫球囊支架的治疗效果， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018 年1 月至2020 年5 月在我院行宫腔粘连电切术的患者为研究对象。 纳入标准： ①宫腔镜检查确诊中重度宫腔粘连； ②年龄＜40 岁。 排除标准： ①合并内分泌功能紊乱者； ②存在血栓栓塞风险者； ③合并心脑血管疾病者。共纳入患者60 例， 随机分为两组各30 例。 观察组年龄22 ～39 岁， 平 均 （26.82 ± 2.95） 岁； 病 程2 ～19 个 月， 平 均（12.55 ± 2.14） 个月； 孕产次1 次13 例， ≥2 次17 例； 月经情况： 正常4 例， 闭经或月经减少26 例； 末次宫腔操作： 人工流产19 例， 自然流产清宫9 例， 中期妊娠引产2 例； 宫腔粘连程度： 中度21 例， 重度9 例； 宫腔内手术操作次数： 1 次11 例， ≥2 次19 例。 对照组年龄21 ～39 岁， 平均 （27.15 ±2.73） 岁； 病程2 ～17 个月， 平均 （11.67 ± 2.03） 个月； 孕产次1 次12 例， ≥2 次18 例； 月经情况： 正常6 例， 闭经或月经减少24 例； 末次宫腔操作： 人工流产17 例， 自然流产清宫10 例， 中期妊娠引产3 例； 宫腔粘连程度： 中度23 例， 重度7 例； 宫腔内手术操作次数： 1 次14 例， ≥2 次16 例。 两组的一般资料比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 治疗方法观察组： 取膀胱截石位， 行宫腔镜下电切术。手术以完全恢复宫腔正常形态为目标， 对于重度粘连无法完全恢复宫腔形态的患者， 均以宫腔尽量接近正常而避免穿孔风险为终点。 手术恢复宫腔形态后， 置入COOK 球囊型子宫支架［库克 （中国） 医疗贸易有限公司， 国械注进20182182700］ 1枚， 根据操作规范使用0.9%氯化钠注射液充盈球囊。 术后48小时放出0.9%氯化钠注射液。 术后3 个月行宫腔镜检查评估宫腔状况。 术后均给予抗生素3 d 预防感染， 并按规范的雌激素、孕激素序贯用药方案治疗3 个月。 对照组： 宫腔镜下电切术操作过程及标准与观察组相同， 手术恢复宫腔形态后置入IUD 1枚。 术后药物治疗方案及复查时间、 方法均与观察组相同。

1.3 观察指标①术后48 h 出血量： 采用卫生巾称重法［4］测量出血量， 出血量50 ～100 mL 为轻度出血， ＞100 ～200 mL 为中度出血， ＞200 mL 为重度出血。 ②术后3 个月行宫腔镜检查评估临床疗效， 疗效标准： 治愈： 月经周期与月经量均完全恢复正常， 宫腔镜检查显示宫腔形态正常， 两侧宫角及输卵管开口可见， 未出现再粘连； 显效： 月经周期接近正常， 痛经症状明显改善， 但月经量有所增多， 宫腔镜检查发现宫腔形态明显改善， 但一侧或双侧宫角不可见， 未出现再粘连； 无效： 月经周期不规则， 痛经症状仍较严重， 宫腔镜检查发现宫腔形态呈桶状， 已发生再粘连。 治愈率＋显效率＝总有效率。

1.4 统计学方法使用SPSS 19.0 统计软件处理数据， 计数资料以百分比表示， 采用χ2检验； 计量资料以±s表示， 采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后48 h 出血情况观察组术后48 h 的中度、 重度出血发生率低于对照组， 出血量少于对照组 （P＜0.05）。 见表1。

表1 两组术后48h 的出血情况比较 ［n （%）， ±s］

表1 两组术后48h 的出血情况比较 ［n （%）， ±s］

组别 n 轻度出血 中度出血 重度出血 出血量 （mL）观察组 30 21 （70.00） 7 （23.33） 2 （6.67） 195.83±26.92对照组 30 7 （23.33） 15 （50.00） 8 （26.67） 234.24±23.57 χ2／t 13.125 4.593 4.320 5.880 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 临床疗效观察组的总有效率为96.67%， 高于对照组的80.00% （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组的临床疗效比较 ［n （%）］

3 讨论

IUA 又称Asherman 综合征， 是由于子宫内膜过度创伤或合并感染而引起的宫腔壁粘连。 宫腔镜下电切术是治疗IUA 的首选方法， 术后子宫内膜的修复需要经过一段时间， 期间如果受感染等因素的影响， 易在修复过程中再次发生粘连， 术后出血量增多， 导致机体抵抗力下降， 感染机会增加。 因此， 术后预防宫腔再粘连是减少术后粘连复发、 提高治疗成功率的关键。

本研究结果显示， 观察组术后48 h 的中度、 重度出血发生率低于对照组， 出血量少于对照组， 总有效率高于对照组 （P＜0.05）， 表明宫腔镜手术后放置子宫球囊支架能够减轻术后出血症状， 有效预防粘连复发。 分析原因在于： ①术后出血是宫腔镜手术的主要并发症， 术后出血的改善可能与子宫球囊支架对子宫壁的机械压迫作用有关［5］。 子宫球囊支架包括硅胶支架与注射器两部分， 置入宫腔后可通过注射器注入0.9%氯化钠注射液， 使球囊处于充盈状态， 增大与子宫的接触面积， 压迫子宫侧壁而发挥止血的作用。 ②子宫球囊支架采用特殊的 “心型” 结构， 是专为适合宫腔形态而设计的， 与宫内节育器相比， 子宫球囊支架与子宫内膜的接触面积更大。 COOK 球囊型子宫支架由硅胶支架构成， 球囊能够有效支撑子宫腔， 在结构上维持宫腔从各方向呈分离状态， 促使子宫内膜增殖和修复沿着球囊表面进行， 避免子宫内膜侧壁贴合而再次粘连， 能够发挥更好的屏障与支架作用， 使子宫内膜不同侧壁完全分离， 防止子宫内膜损伤部位形成纤维蛋白， 从而有效预防粘连复发［6］。COOK 球囊置入和取出操作简单方便， 患者依从性好， 也利于宫腔内积液引流， 降低宫内感染的发生风险［7］。 ③正常月经周期的形成与子宫内膜的周期性生长脱落密切相关， 大部分宫腔粘连患者子宫内膜已呈纤维化状态， 甚至形成疤痕， 从而导致月经量减少甚至闭经［8］。 子宫球囊支架除了预防粘连复发， 其与子宫内膜的接触还有利于促进子宫内膜的修复， 延缓致密粘连的产生与进展， 防止子宫内膜受损而萎缩退化， 有助于恢复子宫内膜的规律生长脱落的生理过程。

综上所述， 宫腔镜下宫腔粘连电切术后宫腔放置子宫球囊支架能够减轻术后出血症状， 有效预防粘连复发， 效果优于置入宫内节育器， 值得临床推广。