不同频率重复经颅磁刺激治疗精神分裂症的临床疗效分析

张献强， 吕爽， 钟宇龙， 朱艳玲

（广州市民政局精神病院 1 普通精神科， 2 检验科， 广东 广州510430）

精神分裂症是我国常见的精神系统疾病， 目前利培酮作为二代SDAs 抗精神病药物在临床广泛应用， 起效快、 依从性好，但单用疗效欠佳， 停药又存在复发率高的弊端， 且长期使用可导致PRL 升高， 诱发高催乳素血症， 导致低钠血症、 不孕、 月经紊乱、 性欲减退或丧失、 射精减少、 勃起障碍［1］。 低频重复经颅磁刺激 （rTMS） 为非入侵式物理治疗方法， 通过调节大脑局部生物电活动和神经冲动传播， 可缓解阴性和 （或） 阳性症状， 但目前对频率的选择尚未形成共识［2］。 本研究分析低频rTMS、 高频rTMS 治疗精神分裂症的临床疗效， 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018 年1 月至2020 年1 月广州市民政局精神病院收治的精神分裂症患者。 纳入标准： ①签署知情同意书； ②首发精神分裂症， 年龄为18 ～59 岁； ③PANSS≥60 分，符合《国际疾病分类 （第10 版）》 中精神分裂症的诊断标准［3］；④心电图、 颅脑CT、 脑电地形图等检查正常。 排除标准： ①体内有金属、 心脏起搏器、 人工瓣膜等； ②哺乳期、 妊娠期或计划妊娠女性； ③合并精神活性物质所致精神障碍以及其他精神障碍； ④严重脏器疾病； ⑤滥用毒品、 酒精； ⑥研究前1 个月行电休克治疗。 根据上述标准共纳入120 例患者， 按随机数字表法等分为三组。 低频组男26 例， 女14 例； 年龄18 ～58岁， 平 均 （47.97 ± 3.65） 岁； 病程1 ～6 年， 平均 （3.65 ±0.52） 年。 高频组男28 例， 女12 例； 年龄21 ～58 岁， 平均（48.05 ± 2.67） 岁； 病程1 ～7 年， 平均 （3.59 ± 0.49） 年。 对照组男25 例， 女15 例； 年龄19 ～59 岁， 平均（48.31 ± 2.33）岁； 病程1 ～6 年， 平均 （3.60 ± 0.47） 年。 三组的一般资料比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）。 本研究获得我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法对照组给予利培酮口服液， 2 mL／次， 2 次／d，治疗6 周。 低频组： 采用低频重复经颅刺激仪 （丹麦Magstim，MagproX100 型） 和 “8” 字线圈， 刺激部位为左侧前额叶， 频率1 Hz， 强度100%运动阈值， 每串时长1 s， 间隔3 s 刺激，每次20 min， 每日1 次， 连续治疗6 周。 高频组： 频率10 Hz，强度100%运动阈值， 每串时长1 s， 间隔11 s 刺激， 每次20 min， 每日1 次， 连续治疗6 周。 低频组和高频组均给予利培酮口服液治疗， 方法同对照组。

1.3 观察指标观察三组的阳性与阴性症状量表 （ positive and negative syndrome scale， PANSS） 总分及阴性症状 （7 项）、 阳性症状 （7 项） 评分， 1 ～7 分评分， 分值越低则疗效越好。 记录三组治疗前、 治疗3 周和6 周后的RPL 水平： 于上述时间点采集5 mL 空腹静脉血， 3 000 r／min 离心处理10 min， 分离上清液， 存放至冰箱， 温度调节为－30 ℃， 采用放射免疫法检测，严格按说明书完成操作。

1.4 统计学分析应用SPSS 18.0 统计软件处理数据。 符合正态分布的计量资料以±s表示， 三组比较行F 检验， 两两比较行t 检验； 不同时间指标比较采用重复测量方差分析， F 检验；计数资料以%表示， 行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组的PANSS 量表评分比较治疗前， 三组的PANSS 总分、 阴性症状及阳性症状评分比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）。 治疗后， 三组的上述评分均降低， 高频组、 低频组均低于对照组 （P＜0.05）； 高频组的阴性症状评分低于低频组， 阳性症状评分高于低频组 （P＜0.05）； 高频组与低频组的PANSS总分比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）。 见表1。

表1 三组的PANSS 量表评分比较 （±s， 分）

表1 三组的PANSS 量表评分比较 （±s， 分）

注： 与低频组治疗后比较， *t = 4.518， *P = 0.0000； 与高频组治疗后比较， #t = 2.896， #P = 0.0049。

治疗后阳性症状评分高频组 85.08±9.35 22.25±2.75 21.29±4.62 39.08±4.02 10.02±2.06* 11.52±2.41低频组 85.25±8.98 22.41±2.63 21.29±4.24 39.92±3.98 12.48±2.76 9.89±2.62#对照组 84.99±10.21 22.53±2.68 21.31±4.35 52.62±5.65 14.92±2.62 13.75±2.87 F 2.311 0.109 0.000 108.044 38.466 21.550组别治疗前PANSS总分阴性症状评分阳性症状评分PANSS总分阴性症状评分P 0.1037 0.8965 0.9997 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 三组的PRL 水平比较治疗前， 三组的PRL 水平比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）； 治疗3 周、 6 周后， 高频组的PRL 水平分别为 （23.65 ± 5.12） μg／L 和 （28.25 ± 6.73） μg／L，低频组的PRL 水平分别为 （26.54 ± 6.45） μg／L 和 （30.45 ±6.68） μg／L， 对照组的PRL 水平分别为 （36.98 ± 6.54） μg／L和 （47.00 ± 8.35） μg／L， 三组的PRL 水平均升高， 高频组的PRL 水平低于低频组， 低频组的PRL 水平低于对照组， 差异均有统计学意义 （P＜0.05）。

3 讨论

单用利培酮治疗精神分裂症， 随着用药时间的延长， HPRL患病风险升高， 发生率高达70% ～100%。 本研究中， 对照组单用利培酮， 治疗3 周、 6 周后的血清RPL 逐渐升高且高于低频组和高频组。 考虑原因是利培酮作为5－羟色胺－多巴胺拮抗剂， 会阻断5－羟色胺2A 受体以及多巴胺D2 受体， 竞争性结合α1 肾上腺素能受体， 从而发挥治疗作用， 但因为对结节－漏斗多巴胺D2 受体的阻断作用， 同时会引起PRL 水平上升。rTMS 是上世纪八十年代研究出的大脑功能干预治疗方法， 可逆性干预脑功能， 具有无痛、 无创和高度安全性等优势， 是21世纪精神科领域举足轻重的治疗和研究工具［4］。 本研究中， 无论是低频还是高频rTMS， 治疗后患者的血清RPL 水平明显受到抑制， 提示rTMS 能预防HPRL， 适合与利培酮联合应用。

本研究中低频组治疗后的阳性症状评分低于高频组， 表明低频治疗更利于阳性症状改善。 低频rTMS 治疗时， 线圈磁场穿透皮肤和颅骨， 到达大脑皮层， 引出感应电流， 调节皮层神经细胞兴奋性以及动作电位变化， 并影响多巴胺、 5－羟色胺、N－甲基－D－天冬氨酸、 γ－氨基丁酸等神经递质的传递和代谢，调控神经元活动； 降低颞叶皮层代谢， 下调血液循环速度和颞叶皮层兴奋性， 能缓解幻听等阳性症状［5］。 低频rTMS 能显著改善精神分裂症狂躁、 亢奋和顽固性幻听等阳性症状， 并降低复发风险。 高频组的阴性症状评分低于低频组， 表明高频治疗更利于阴性症状改善， 其机制［6］可能是： 抑制5－羟色胺的过度活跃， 缓解多巴胺功能减退， 提高局部脑神经元兴奋性和大脑刺激区兴奋性、 前额叶皮质兴奋性， 改善行为退缩、 感情淡漠等阴性症状。

综上所述， 低频和高频rTMS 均能有效治疗精神分裂症，抑制利培酮治疗期间RPL 升高， 低频rTMS 更适合阳性症状治疗， 高频rTMS 更适合阴性症状治疗且在RPL 抑制方面有更好的效果。 建议临床根据患者阴性和阳性症状侧重程度选择高频或低频rTMS， 提高治疗的针对性。