加速康复外科理念在老年肺癌胸腔镜手术中的应用效果

曾飞燕 黎玉梅 李咏东 卢 宁

(广州医科大学附属肿瘤医院胸外科，广东省广州市 510095)

目前肺癌发病率、死亡率均居世界癌症中的第一位，是我国人群中最常见的恶性肿瘤[1]。手术切除是肺癌最有效的治疗方法[2]，但在治疗过程中仍会出现一定的创伤，尤其是老年患者机体功能下降，常合并多种疾病，术后更易发生并发症。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在围术期采取一系列有循证医学依据的干预措施，促进患者快速康复的理念，其核心目标是减少患者的创伤及应激，加速术后康复[3]，现已广泛应用于胃肠外科、泌尿外科、妇科、骨科、整形外科等领域。然而，目前加速康复理念在老年肺癌患者中应用较少，本研究将ERAS理念引入老年肺癌患者围术期护理中，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广州市某三甲医院2019年3月至2020年3月收治的行胸腔镜肺癌根治术的100例老年患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)术前行胸部CT平扫、增强及纤维支气管镜活检明确诊断,具备胸腔镜肺癌根治术指征；(3)术前未接受放疗或化疗；(4)无合并重要脏器功能性疾病，无肝肾系统疾病。排除标准：(1)患有自身免疫性疾病；(2)因认知障碍不能配合护理干预及观察；(3)合并其他恶性肿瘤。按照随机数字表法将患者分为ERAS组和对照组，各50例。ERAS组男33例，女17例；年龄(67.13±8.34)岁；合并高血压21例、糖尿病17例、冠心病8例，其他4例；鳞癌36例，腺癌14例；TNM分期Ⅰ期18例，Ⅱ期28例，Ⅲ期4例。对照组男31例，女19例；年龄(66.81±7.94)岁；合并高血压18例、糖尿病16例、冠心病8例，其他8例；鳞癌38例，腺癌12例；TNM分期Ⅰ期20例，Ⅱ期27例，Ⅲ期3例。两组患者年龄、性别、基础疾病、TNM分期、组织类型等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。入组患者均自愿签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审批。

1.2 方法 对照组围术期给予常规护理，ERAS组给予ERAS护理，两组均由同一医护团队实施治疗及护理。

1.2.1 术前护理 (1)健康宣教：两组均给予术前宣教，包括手术室环境、术前准备事项、麻醉、手术流程、术后疼痛护理、呼吸功能锻炼、术后活动等康复过程，ERAS组强调采取“患者主动参与”的个体化宣教方式，使患者主动参与护理的整个过程，重点讲解ERAS护理流程，突显ERAS护理优势。(2)心理护理：两组常规进行术前心理护理。两组术前1 d使用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)[4]对患者进行评估，ERAS组对存在焦虑的患者采取指导其听音乐、深呼吸等方法减轻焦虑情绪。(3)胃肠道准备：对照组术前晚使用磷酸钠盐灌肠液灌肠1次，术前12 h禁食、6 h禁饮。ERAS组术前6 h禁食，2 h禁饮，手术前2 h口服清饮料≤400 mL。(4)呼吸道准备：两组均给予雾化吸入、深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽咳痰训练。ERAS组增加深呼吸训练器训练，术前4～6次/d，10～15 min/次。

1.2.2 术中护理 (1)体温控制：两组均控制手术室温度在22～25 ℃。ERAS组积极预防低体温，对静脉输液或输血进行加温，减少患者术中暴露，冲洗伤口使用恒温盐水，减少手术野热量丧失[5]，严密监测患者的体温。(2)液体治疗：ERAS组采用目标导向液体治疗[6]，严格控制补液的速度和量，控制术中及术后每日补液量在1 000～1 500 mL。

1.2.3 术后护理 (1)疼痛护理：对照组给予静脉自控镇痛，出现爆发痛时给予吗啡止痛。ERAS组采用多模式镇痛方案，在使用静脉自控镇痛的基础上增加预防性镇痛，术后3 d内肌肉注射帕瑞昔布钠40 mg，2次/d，共6次。使用疼痛数字评价量表(numerical rating scale，NRS)[7]评估疼痛情况，NRS评分大于3分时给予氨酚羟考酮止痛。(2)呼吸道护理：两组继续术前呼吸道护理方法，ERAS组术后深呼吸训练器训练，3～4次/d，5～10 min/次。(3)术后活动：对照组拔除尿管后下床活动。ERAS组术后清醒即行床上活动，如踝泵运动及上肢握拳、屈肘、扩胸运动。术后第1天至拔除胸腔引流管前行床上踩单车运动，2次/d，15 min/次，期间若患者出现呼吸困难、心悸等不适，应立即停止。术后6～24 h管床护士与主管医生根据患者的生命体征、意识、引流情况、疼痛情况评估患者下床活动能力，协助患者进行早期下床活动。术后早期下床活动强调评估的重要性，确保患者安全，首次下床必须在护士协助下进行。(4)术后拔管：对照组术后24～48 h拔除尿管；肺部无漏气，胸片示肺复张良好，24 h引流液≤100 mL时拔除胸腔引流管。ERAS组术后6～24 h拔除尿管，24 h引流液≤300 mL时拔除胸腔引流管。

1.3 观察指标 (1)采用SAS评分评估两组患者术前1 d、术后3 d心理状态。SAS评分共20个项目，每个项目1～4分，所有项目得分相加为粗分，标准分为粗分×1.25再四舍五入取整数部分，标准分≥50分表明存在焦虑。50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。(2)采用NRS评分评估两组患者术后12 h、术后24 h及术后72 h疼痛程度。NRS由0～10共11个数字表示，0分表示无痛，10分表示剧痛，分值越高表示疼痛越严重。(3)比较两组术后恢复情况，包括术后下床活动时间、胸腔引流管拔除时间、术后住院时间。

1.4 统计学方法 运用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)描述，组间比较行t检验；计数资料用例数(n)和百分率(%)描述，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SAS评分比较 两组患者术前 1 d均存在焦虑，但两组SAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后 3 d，两组SAS评分均降低，且观察组SAS评分低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后SAS评分比较 (x±s，分)

2.2 术后NRS评分比较 术后12 h，两组患者NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h、72 h，ERAS组NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后NRS评分比较 (x±s，分)

2.3 术后恢复情况比较 ERAS组术后下床活动时间、胸腔引流管拔除时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较 (x±s)

3 讨 论

与开胸手术比较，胸腔镜下肺癌根治术能够加快患者术后恢复，是治疗肺癌的标准手术方式，但手术仍给患者带来了一系列躯体、心理应激反应[8]。患者由于对疾病的不了解，对手术预后不确定性的担忧导致其术前易出现焦虑情绪。本研究结果显示，两组患者术前1 d SAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，均产生了焦虑情绪；ERAS组术后3 d SAS评分低于对照组(P<0.05)。经分析，其原因主要是ERAS组实施了ERAS理念的护理干预。ERAS强调患者主动参与围术期护理的整个过程。术前进行心理状态评估，进行恰当的个体化健康宣教来降低患者的焦虑程度。详细告知患者ERAS实施步骤及注意事项，可增强患者对疾病预后的信心。另外，张颖等[9-10]研究表明，长时间禁食禁饮使患者易出现饥饿、口渴等不适，进而产生烦躁、焦虑等不良情绪，本研究ERAS组患者术前缩短禁食禁饮时间可减轻其紧张焦虑等负性情绪。

胸腔镜手术有创伤小、恢复快、疼痛轻的特点，但研究显示胸腔镜肺癌根治术后患者仍存在疼痛，部分患者疼痛较严重[11]。术后镇痛不足影响患者呼吸功能锻炼、早期活动、胃肠功能恢复，影响术后康复。疼痛的原因除了手术本身创伤外，还有以下几点考虑：(1)镇痛方法欠佳；(2)患者术前心理状态不佳[11]；(3)术后过多的监测；(4)受传统观念影响。本研究中ERAS组术后24 h、72 h NRS评分低于对照组(均P<0.05)，表明应用ERAS理念可以减轻老年肺癌患者术后疼痛，提高舒适度。分析原因为ERAS组采取了ERAS理念的护理措施：(1)采用了多模式的镇痛方案，术后采取静脉自控镇痛及预防性使用镇痛药物帕瑞昔布钠，减轻患者术后疼痛，这与方忠民等[12]的研究结果一致。美国疼痛协会发布的术后疼痛管理指南[13]也推荐患者使用静脉自控镇痛、非甾体消炎药作为多模式镇痛的方案。传统镇痛治疗主要以阿片类镇痛药物为主，镇痛效果不佳，副作用多。帕瑞昔布钠作为多模式镇痛的基础药，能有效降低术后疼痛，胃肠道安全性高，与止痛泵联合使用能显著减少阿片类药物用量及相关不良反应。(2)调整患者的心理状态，术前注重患者心理干预，减轻其焦虑情绪。(3)减少术后监测，减少不必要的心电监测，尽早拔除尿管、胸腔引流管。(4)改变传统“能忍则忍”“镇痛剂成瘾”等错误观念，做好术前疼痛相关知识宣教，让患者转变观念，正确表达疼痛，医护提高镇痛意识，有效实施持续性镇痛，以提高患者舒适度。

本研究结果显示，ERAS组术后下床活动时间、胸腔引流管拔除时间、术后住院时间都明显短于对照组(均P<0.05)，表明ERAS理念应用在老年肺癌胸腔镜手术患者中可以促进其术后恢复，这与相关研究结果相似[14-15]。本研究ERAS组通过术前减轻焦虑、简化肠道准备、完善呼吸道准备；术中预防低体温、控制补液；术后疼痛控制、早期下床活动、早期拔管等综合性护理措施来促进患者术后恢复。有研究[16]显示，术前机械性肠道准备可能引起患者水、电解质紊乱，加上长时间的禁食禁饮还会引起胰岛素抵抗，不利于术后恢复[17]。《加拿大麻醉医师协会：麻醉实用指南(2016修订版)》提出术前应鼓励患者清饮[18]。本研究ERAS组患者改变传统的肠道准备方式，采取术前6 h禁食、2 h禁饮，手术前2 h口服清饮料的方式，以维持原有的肠道微环境，促进术后肠道功能的快速恢复。相关研究表明[19]，深呼吸训练器可使护士更加直观准确地评估患者锻炼效果，患者锻炼依从性高。使用深呼吸训练器可提高肺泡有效通气量, 提高肺泡摄氧能力, 改善呼吸功能、减少术后并发症。术后早期下床活动是ERAS中重要的干预内容，早期下床活动可以预防深静脉血栓和肺部感染，缓解术后疲劳和睡眠障碍，利于胃肠功能的恢复[20]，但较多老年患者由于紧张、疼痛及管道限制，影响其早期下床活动。本研究ERAS组患者通过加强心理护理消除紧张情绪、充分的术后镇痛、早期拔管等方式促进术后早期下床活动。早期下床活动反向作用有利于深呼吸及咳嗽咳痰，促进肺复张，从而能更早拔除胸腔引流管。对于引流管的拔除时间，在不影响手术效果及不增加术后并发症的前提之下，尽早拔管有助于缓解患者术后疼痛，从而促进术后康复，与严晓霞等[21]研究结果一致。

综上所述，应用ERAS理念可降低老年肺癌手术患者焦虑程度，减轻术后疼痛，促进术后恢复。然而，目前ERAS在临床应用中仍存在以下值得思考的问题：缺乏足够的循证医学证据、多学科协助模式临床可操作性差、规范的医护一体化管理仍有局限。建议开展多中心的临床试验，结合医院实际情况组建ERAS团队，建立ERAS临床路径与实施流程，进一步探索ERAS护理模式在老年肺癌手术患者中的应用效果。