PFNA与股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间不稳定骨折的效果对比观察

林威力

(广东省英德市中医院，广东 英德 513000)

股骨转子间骨折是临床上常见的髋部骨折类型，老年人群的发生率较高。伴随着我国老龄化程度的不断加剧，股骨转子间骨折的发病率显著增加[1]。股骨转子间区域属于皮质骨和松质骨的交界位置，血管侧支循环丰富，发生的骨折多数是不稳定骨折[2]，以往临床上对于股骨转子间不稳定骨折主要采取固定牵引的保守治疗方法，但是患者需要长期卧床休养，增加下肢静脉血栓、褥疮等并发症发生的风险，严重影响患者的生活质量[3]。近年来有学者认为对于股骨转子间不稳定骨折及早进行手术可促进其功能恢复，降低并发症的发生。髓内外固定是治疗股骨转子间骨折常用的手术方法，而PELP(股骨近端锁定钢板)、PFNA(股骨近端防旋髓内钉)是临床上最为常见的治疗股骨转子间不稳定骨折的方法，但是哪种方法疗效更高尚未有明确的定论[4]。本文旨在对比分析PFNA与股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间不稳定骨折的效果，为今后临床上选择最佳的手术方法治疗老年股骨转子间不稳定骨折提供必要的临床依据。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年2月～2020年2月收治的116例股骨转子间不稳定骨折老年患者作为研究对象，纳入标准：年龄60岁及以上，影像学诊断显示股骨转子间不稳定骨折，且为单侧闭合骨折，初次骨折，明确外伤史。排除标准：合并严重的心脏疾病，肝肾功能不全，对于麻醉不耐受，病理性骨折，陈旧性骨折，骨质疏松，恶性肿瘤，凝血功能障碍，长期卧床有严重基础疾病的患者。两组患者家属签署知情同意书，自愿参与本研究。随机分为观察组和对照组各58例，见表1。两组基本情况对比有可比性(P>0.05)。

表1 基本情况比较[n( %)]

1.2手术方法 基础准备：入院后完善影像学和实验室检查，明确骨折位置，对患者心、肝、肾等重要脏器进行全面评估，常规干预，预防并发症的发生，做麻醉和手术风险评估，所有患者均采取连续硬膜外麻醉。A组给予股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗。患者仰卧于手术床上，将肩部垫高，C型臂透视机下闭合复位，确认复位良好后从大转子定点上2 cm位置向近侧纵行切开5.0 cm，大转子尖端前1/3处开口，将合适直径的PFNA主钉插入到髓腔，套入保护套筒通过导针钻入到工作线位置，并将股骨近端扩大，将合适长度的螺旋刀片置入到远端距股骨头关节面1 cm左右的位置，锁钉并拧入尾帽，生理盐水冲洗，放置引流管，逐层缝合切口，术毕。B组给予股骨近端锁定钢板(PFLP)治疗。患者平卧位并将患侧垫高，常规消毒、铺巾，行外侧切口，从大转子而下沿着大腿外侧纵行切开6～10 cm，逐层切开皮下组织，股外侧肌钝性分离，将大转子外侧和小转子下端充分暴露，粉碎骨折块周围的骨膜和软组织保留，直视下复位，对合骨块，将合适的股骨近端锁定钢板置于股股外侧及大转子下方，注意股骨前缘与钢板前缘平行，近端和远端拧入螺钉，C型臂透视机下确认复位和位置满意后，拧紧螺钉，生理盐水冲洗，止血后逐层缝合切口，包扎后术毕。

术后处理：术后24 h内应用1次抗生素预防感染，2 d后拔除引流管，术后24 h即可开始对患侧股四头肌进行锻炼，嘱患者平坐减少并发症的发生，术后1.5个月逐渐负重训练，随诊影像学提示骨折愈合，无疼痛感后可以开始完全负重训练。

1.3观察指标 手术指标：比较两组患者手术时间、术中出血量及切口长度。术后恢复指标：比较两组患者术后引流量、术后负重时间、骨折愈合时间及住院时间。髋关节功能评分：(1)采用Harris评分量表评估髋关节功能，包括：疼痛44分、功能47分、关节活动度5分、肢体畸形4分，满分100分，得分越高表明患者髋关节功能恢复越好；(2)评估时间：术前及术后12个月随访[5]。临床疗效：主要依据患者术后12个月髋关节功能评分。(1)优：Harris评分≥90分，(2)良：Harris评分80～89分，(3)可：Harris评分70～79分，(4)差：Harris评分 < 70分。优良率：Harris评分 ≥ 80分[5]的比率。术后并发症：比较两组骨折不愈合/延迟愈合、切口感染、畸形愈合、静脉血栓、髋内翻等并发症发生率。

2 结果

2.1手术指标比较 A组患者手术时间、术中出血量及切口长度指标均优于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 手术指标比较

2.2术后恢复指标比较 A组患者术后引流量、术后负重时间、骨折愈合时间、住院时间较B组均显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术后恢复指标比较

2.3术前及术后3、6、12个月髋关节功能评分比较 术前及术后12个月两组髋关节功能评分无显著性差异(P>0.05)，术后3、6个月A组患者髋关节功能评分显著高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术前及术后3、6、12个月髋关节功能评分比较

2.4术后6个月及12个月临床疗效比较 术后6个月A组患者髋关节功能恢复优良率为94.83 %，较B组显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后12个月两组患者髋关节功能恢复优良率无显著性差异(P>0.05)。见表5。

表5 术后6个月及12个月临床疗效比较[n( %)]

2.5术后并发症发生情况比较 A组患者术后并发症发生率为5.17 %，较B组18.97 %显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 术后并发症发生情况比较[n( %)]

3 讨论

股骨转子间骨折是指髋关节囊外股骨颈基底部小转子和小转子下方的骨折，老年人群的发病率较高，据统计70 %以上的老年髋部骨折为股骨转子间骨折，并且40 %以上的股骨转子间骨折为不稳定性骨折，老年患者合并基础疾病较多，部分患者还合并骨质疏松，采用髓外螺钉固定极易引起螺钉松动或者切割，增加骨折不愈合、髋内翻发生的风险，对髋关节功能的恢复造成影响，甚至引起更多的并发症，威胁患者的生命[6-7]。因此，临床上手术治疗股骨转子间不稳定骨折老年患者的关键是减轻创伤，固定充分，及早进行锻炼，降低并发症的发生，促进髋关节功能的恢复。

目前，手术和非手术治疗是临床上治疗股骨转子间骨折的常用方法。非手术治疗需患者长期卧床休息，一方面极易引起肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓的发生，另一方面骨折不愈合或者畸形愈合的发生率增加，不但影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命[8]。PFLP和PFNA是临床上治疗股骨转子间骨折最为常用的方法，前者主要是根据患者股骨近端的解剖形态设计手术方法，与股骨近端的贴合度较高，骨折的固定不依赖于骨质量，主要是依靠置入的钢板，对于粉碎性骨折、合并骨质疏松的患者固定效果较好，但是该方法需要患者股骨粗隆后内侧应力机构的完整性高，移位的小转子若不能及时复位固定，术后下床负重时间会延长，并且内固定失败和髋内翻等并发症发生显著增加[9]；后者采用的螺旋刀片设计，旋转后加压松质骨，稳定性增加的同时，加强防旋作用，促进骨折复位和愈合。伴随着技术的不断发展，PFNA技术的操作更加简便，创伤显著减轻，缩短手术时间[10]。本研究结果显示，PFNA治疗的患者手术时间、术中出血量及切口长度指标均优于PFLP治疗的患者，术后引流量、术后负重时间、骨折愈合时间、住院时间较PFLP治疗的患者显著降低(P<0.05)，说明PFNA治疗股骨转子间不稳定骨折老年患者可缩短手术时间，缩短术后恢复的时间，有助于及早开展功能锻炼。本研究还显示，PFNA和PELP治疗的患者术后12个月髋关节功能恢复疗效和Harris评分无显著性差异(P>0.05)，从远期疗效看，PFNA和PELP治疗股骨转子间不稳定骨折老年患者疗效相当；但是术后3个月、6个月PFNA治疗的患者Harris评分显著高于PELP治疗的患者，并且术后6个月PFNA治疗的患者髋关节功能恢复更优，差异具有统计学意义(P<0.05)，从近期疗效看，PFNA治疗股骨转子间不稳定骨折老年患者疗效更高，与PELP相比，PFNA手术过程中的螺旋刀片对于骨质的锚合力、抗旋转效果与生物力学效应更符合，促进患者及早进行负重训练，促进髋关节功能的恢复[11-12]。

本研究中PFNA治疗的患者延迟/不愈合、切口感染、畸形愈合、静脉血栓、髋内翻等并发症发生率显著降低，与PELP相比，PFNA治疗股骨转子间不稳定骨折老年患者可减少并发症的发生，提高手术的安全性，促进骨折愈合和髋关节功能的恢复。分析原因：(1)PFNA无需大范围的剥离组织，减轻对骨膜的损伤，切口感染、下肢静脉血栓等并发症显著减少；(2)螺旋刀片置入过程中挤压松质骨，骨质的紧密度提高，其锚合力、固定的稳定性与生物力学接近，降低髋内翻、骨折不愈合或延迟愈合的发生率[13]。

综上所述，与PELP相比，PFNA治疗股骨转子间不稳定骨折老年患者远期疗效相当，均能够促进患者髋关节功能的恢复，但是PFNA治疗该疾病可缩短手术时间，减轻手术对患者的创伤，减少术后并发症发生率，促进患者及早负重训练，提高近期临床疗效，值得推广。