我国家庭医生工作积极性影响因素分析

吴名，向乐怡，姚东明

江西中医药大学经济与管理学院，江西 南昌 330004

家庭医生签约服务制度是我国推行分级诊疗制度、改善医疗服务质量的一条重要实施路径，也是提升基层医疗机构服务水平的重要突破口。2016年国务院七部委联合印发了《关于推进家庭医生签约服务指导意见》(国医办发〔2016〕1号)，从付费、激励、绩效、技术等多个维度对推进家庭医生签约服务提出了总要求，标志着我国正式进入了家庭医生时代。近年来，我国家庭医生制度取得了较大发展，签约服务率不断增高，但仍然有“签而不约 ”、服务质量不容乐观的问题。目前我国学者对家庭医生的研究主要集中在政策分析、签约模式探索、服务实施成效等方面，关于家庭医生工作积极性的研究较少，且多是从单一视角、单一维度，缺乏系统性。而家庭医生队伍签约率、服务质量高低很大程度上取决于家庭医生工作积极性。因此，本文采用内容分析方法，通过梳理中国知网、万方、维普中有关家庭医生工作积极性的文献，系统的分析我国家庭医生工作积极性的影响因素并排列出优先顺序，为我国进一步推动家庭医生制度的发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

访问中国知网、万方、维普等数据库平台，以“家庭医生影响因素”“家庭医生积极性”“家庭医生动因”等为关键词，检索时限为2016年—2020年5月，获得文献1 727篇，然后将其导入NoteExpress文献管理器进行处理。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：① 文献研究对象为家庭医生；② 近五年有关家庭医生积极性、影响因素、工作满意度的文献。排除标准:① 国外经验介绍、新闻报道、专家主题研讨会等类型的文章；② 未把家庭医生工作积极性作为主要研究内容的文章。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

1.3 研究方法

通过内容分析方法，利用Excel软件对相关文献中关于家庭医生工作积极性影响因素的描述进行分类整理，进而根据提及篇数的多少来判断家庭医生工作积极性影响因素的重要顺序。

2 结果

2.1 分类整理框架设计

将家庭医生工作积极性的影响因素分别从内部和外部两个方面进行研究。内部因素基于管理学中的激励理论，即人的一切行为都是由激励引起的，它对人的行动起激发、推动和加强的作用，因此内部因素根据激励理论中的ERG理论分类[1]。该理论认为一个人有三类核心需要，即生存需要、关系需要和成长需要，其中生存需要是指人的衣食住行性等方面的生理和物质欲望，以及在社会环境中的工资、福利等物质型的安全需要；关系需要是指当个体的生存需要满足后，便会希望在群体中得到友谊，建立良好的人际关系的需要；成长需要是指渴望提高和实现自我价值的欲望。外部因素是指除家庭医生自之外的主要包括工作内容、工作环境、政策制度三方面。其中工作内容是指家庭医生具体从事劳动的种类或内容，如工作范围、工作任务、工作职责、工作时间等方面。工作环境包括物理环境和社会环境，物理环境如基础设施、信息平台建设等工作周围的物理环境，社会环境则是指患者、社会对家庭医生工作的配合或认可。政策制度包括制度与政策，该研究将政策制度定义为政府或工作单位等制定的，以指导家庭医生工作、规范家庭医生工作行为、确定相关奖惩标准等规范性的文件。基于此标准，对文献中提到的家庭医生积极性的影响因素进行分类整理。

2.2 内部因素整理结果

在家庭医生工作积极性内部影响因素中，成长需要提及篇数最多，篇数为61，占比84.7%；其次是生存需要，篇数为37，占比51.4%；提及最少的是关系需要，仅有7篇，占比9.7%。具体分布见表1。

表1 家庭医生工作积极性内部影响因素分析结果

2.3 外部因素整理结果

在家庭医生工作积极性外部影响因素中，政策制度提及篇数最多，共有66篇。所占比例为91.7%；其次是工作内容，数量为61，所占比例为84.7%，最少为工作环境，文献提及数为57，占比为79.2%。具体分布见表2。

表2 家庭医生工作积极性外部影响因素分析结果

3 讨论

3.1 家庭医生工作积极性内部影响因素分析

3.1.1 成长需要空缺大 在家庭医生工作积极性内部影响因素中，成长需要提及篇数最多，其中培训机会提及最为频繁。在目前我国的家庭医生培训中，采取高等院校“5+3”的培养模式，该模式旨在助力于我国实现有序的分级诊疗格局，但是目前仍然处于探索阶段，招生情况并不理想。目前我国家庭医生队伍的问题主要表现在数量不足以及能力不够两个方面。刘彩茵等人[2]调查发现46.7%的社区医务人员认为该机构的医务人员数量不太能甚至完全不能满足该地居民的服务需求，进而导致的家庭医生工作量大且时间长是影响其工作满意度的重要因素。王冬阳等人[3]在调查发现，家庭医生多为中级职称和初级职称，且有12.2%的家庭医生无职称，学历为大专、高中/中专及以下者的数量达到50.7%，家庭医生的职称和学历水平总体偏低。而家庭医生可靠的服务能力是获得居民信任、依赖和签约的前提。基于此，建议完善培养制度，结合其需要定期开展有针对性的培训，鼓励公立医院内科、儿科、产科、中医等专科医生以多点执业方式在社区开诊所，提供家庭医生式服务。在职业晋升上，家庭医生职业晋升渠道并不理想。唐慧芸等人[4]对上海市家庭医生信心指数进行研究发现，职业晋升空间是影响其信心的主要影响因素之一。而目前我国家庭医生晋升渠道不通畅，相关规定不明确，大部分家庭医生对职业发展前景的认同感和满意度较低。在社会地位上，一方面居民对家庭医生的认可度不高，而另一方面，由于工作本身福利保障、职称晋升、培训机会、考核措施等方面的不足，进而导致家庭医生对其职业认可度也普遍不高，从而降低了其工作积极性。建议完善配套制度，加大家庭医生制度宣传，提高社会对家庭医生的认可水平。

3.1.2 生存需要契合度低 在家庭医生工作积极性内部影响因素中，生存需要提及次数最多，其中薪酬水平提及最为频繁，表明大部分家庭医生对薪酬水平与自己对工作中所期望获得的薪酬不相匹配。梳理已有的研究，在对家庭医生工作积极性的影响因素调查中，贺哲等人[5]调查发现，与其他职位相比，社区基层医务人员工资总体上较低。卢慧敏等人[6]指出较低的月收入是家庭医生团队出现职业倦怠现象的重要因素。究其原因，马天娇等人[7]分析可能是由于：一方面家庭医生签约服务实施后，社区医疗机构的绩效考核制度将编制、职称、签约率纳入评价考核体系，从而对绩效工资产生影响；另一方面，家庭医生的工作表现出高付出、低回报，虽然收入近些年来有所提高，但增幅仍然未符合到医务人员的期望。这也与本研究在对家庭医生工作积极性外部影响因素中绩效激励制度缺乏以及经费保障欠缺相契合。除此之外，我国家庭医生薪酬体系还存在报酬与工作量不匹配、相应的补偿机制缺乏的问题[8]。相关研究证实了实行家庭医生签约制度后，工作量增加，但是缺乏额外工作劳务补偿，干多干少没有区别，从而导致积极性不高。建议完善并且落实家庭医生绩效考核制度，建立公开透明的考核机制，并把考核结果与薪资水平挂钩，切实发挥绩效考核在激励家庭医生时的作用。

3.1.3 关系需要须引起重视 该研究统计结果显示，关系需要在家庭医生工作积极性内部影响因素中提及最少。关系需要包括人际关系与团队内部关系两个方面，员工关系需要虽然当前关注较少，但仍是影响家庭医生工作积极性的重要因素，郑婵娇等人[9]在对广东省社区卫生技术人员的研究中表明同事关系、与领导关系和得到同事的帮助是影响其积极性的重要因素，与同事及领导关系融洽是维持高工作满意度的关键因素之一。贾清萍等人[10]指出工作关系，包括社区医生与领导以及居民间的关系是影响其签约的重要因素。建立良好的人际关系，对提高家庭医生工作积极性，提升工作效率具有重要作用。总体来说，目前我国家庭医生对工作中的人际关系较为满意，但是在团队内部合作机制方面还需进一步完善。建议首先在制度上健全团队内部合作机制，良好的团队合作方式有助于家庭医生提高职业满意度，同时团队也能更加合理的进行工作分配，保证日常工作的正常运行。在内部发展上，可以采取部分绩效团队捆绑的方式，来增加内部凝聚力，通过定期开展团队建设、组织团队活动等措施，来促进家庭医生团队内部的和谐发展。

3.2 家庭医生工作积极性外部影响因素分析

3.2.1 政策制度体系不完善 在家庭医生工作积极性外部影响因素中，政策制度提及最为频繁，其中绩效激励制度提及最为频繁。李康等人[11]对我国镇江市调查发现镇江市存在激励机制不完善的问题，科学的绩效考核体系未建立，报酬水平与其工作付出未能有效匹配。付英杰等人[12]在文献梳理的基础上，总结出我国家庭医生制度存在着考核和激励机制欠缺的问题，如只将签约率作为考核指标，在职业发展、岗位设置等方面没有做出相应调整。而激励机制是影响家庭医生工作积极性的最主要的因素之一，未来还需继续完善。除此之外，还存在着单位的监督管理制度不健全、签约手续过于繁琐、明确的签约标准未建立的问题。如熊婷等人[13]在对南京市浦口区家庭医生签约服务进行研究时发现，大部分医生在访谈中提到居民签约需通过繁杂的手续。这不仅增添其日常工作量，而且会引起居民担心个人信息泄露的恐慌。尚不完备的制度体系，对家庭医生工作开展起着阻碍作用，进而磨损其工作积极性，形成签约服务艰难推进的恶循环，家庭医生的配套制度还需进一步完善。

3.2.2 工作内容繁杂 在所有条目中，工作内容提及篇数最多。分析其中的具体条目，工作量与工作时间提及最为频繁。梳理已有的研究发现，在实施家庭医生制度后，大部分家庭医生表示工作量大且工作时间长，分析其中的原因，一方面是由于全科医生数量少、质量低。如赵越等人[14]对广西签约服务情况进行调查发现，有89.6%的家庭医生认为工作内容变多、时间延长、压力变大；另一方面是因为职责界定不清。熊婷等人[13]的调查研究显示签约居民对家庭医生职责认识不清晰，认为他们是24 h随叫随到。要减轻家庭医生工作负担，建议一方面可以通过完善我国全科医生培养机制，来增加全科医生数量，分担家庭医生工作任务；另一方面在制度上须明确家庭医生工作职责及其工作标准，帮助家庭医生明晰其个人工作的职责范围，同时也可以促进社区居民更加全面和正确的认识家庭医生，以促进家庭医生工作的有序开展。

3.3.3 工作环境有待改善 通过分析发现，家庭医生工作环境存在着基础设施不完善、患者配合度低、社会认可度不高的问题。基础设施不足主要表现在工作中的各种软硬件设备设施不完善、药品种类不齐全、医疗卫生资源匮乏等方面。而信息化建设落后导致的居民健康信息档案缺乏、与上级医院的沟通不畅，使得家庭医生进行正常的签约服务工作比较困难。公共卫生信息化建设和基本医疗信息的结合尚未完全实现，各医院之间、医院与基层医疗卫生机构之间的信息系统也相互独立，面向居民的医疗信息交互平台尚未建立，家庭医生所带来的医疗资源共享的便利得不到体现[15]。建议加大关注社区检验检查的医疗设备、社区常用药物、以及其他相关医疗资源的完备性，全方面的推动家庭医生工作基础设施建设的完善。同时进一步推进家庭医生签约服务信息化建设，建设和完善签约服务信息平台。在患者的配合上，家庭医生的诊疗行为离不开患者的配合，和谐的社区关系决定了其是否拥有良好的执医环境[16]。当前我国家庭医生服务存在着患者配合度不高的问题，如佟佳玉等人[17]对齐齐哈尔市第一医院进行调查发现，居民对签约服务的认同感低，进而导致配合程度弱。建议加大宣传家庭医生制度，树立患者对家庭医生职业的信心，进而改善家庭医生工作环境。

利益冲突无