中国医养结合政策文本量化研究(2013—2020年)

刘芷含，苏林仪

中南大学公共管理学院，湖南 长沙 410083

当前，随着老年人群体的日渐庞大，老龄化已成为社会公众共同关注的问题，老年人所需的养老与医疗资源也需做好配套安排，国家自2013年来在医疗资源与养老服务体系的结合方面出台了许多政策法规，但是随着医养结合模式的不断发展，现行医养结合模式展露出政策体系不健全、法律法规不完善、政策执行力度不够等问题，需采取措施促进医养结合型养老政策体系向科学完备、体系合理、运行有效的方向发展[1]。通过对国内医养结合政策相关文献进行梳理，发现既往研究主要聚焦于医养结合的定义及医养结合如何嵌套发展等方面，着重于质性分析，较少有学者从政策文本量化视角对医养结合政策加以探究。因此，本文运用文献计量分析与政策文本内容量化方法对2013-2020年医养结合政策文本进行研究，梳理我国医养结合政策发展历程及内在结构性矛盾，从而为医养结合政策体系的发展建言献策。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本文以我国2013-2020年医养结合相关国家级政策为研究对象，政策文本来源于中央及各部委网站、白鹿智库、国家法规数据库等数据库。为了保证政策文本选取的有效性，设立3个方面作为标准来进行筛选：一是发文机构需为国务院及其直属机构;二是与医养结合关联密切的政策;三是政策文种类型是行政法规、意见、决定、规划、通知等规范性公文。由此梳理有效政策样本52份，见表1(篇幅所限，不一一列出)。

1.2 研究方法

政策文本量化包括了政策文献计量分析和政策文本内容量化两种方法[2]。

1.2.1 政策文献计量分析 政策文献计量分析是通过政策文本的发文时间和政策文种、发文机构等政策外部属性特征的计量分析，从而揭示政策演变的路径和逻辑，反思和弥补定性比较方法在政策研究中应用的不足[3]。本文将从政策发文时间、政策文种、政策颁布机构方面对于医养结合政策存在问题进行研究。

1.2.2 政策文本内容分析 政策工具是政策主体为解决某一问题或实现某一目标所使用的手段方法，是研究政策文本内容的重要方法[4]。通过借鉴Rothwell和Zegveld的政策工具分类思想[5]，将医养结合政策工具分成供给型、需求型和环境型三种类型，将政策工具类型与医养结合模式相结合，从而建立医养结合政策文本内容分析框架。

1.2.3 医养结合政策文本内容分析框架

(1)X维度:政策工具维度

供给型政策工具是指政府通过发布与医养结合的基础设施、人才培养以及公共服务等方面相关的政策为医养结合的发展提供各类资源支持，促进医养结合有效而全面的发展；环境型政策工具是指政府通过发布与医养结合的金融支持、目标规划、监管标准等相关的政策，为医养结合的发展创设良好环境，使其能够合法而有序的推行下去；需求型政策工具更多地表现为政策对医疗与养老资源结合的拉动力，主要指政府通过试点项目、价格补贴等措施，释放老年人对医养结合服务的需求热情[6]。见图1。

图1 医养结合政策工具作用示意图

(2)Y维度：医养结合服务模式

综合我国医养结合资源的供给主体和整合路径,笔者划分了四种医养结合实践模式,即“医中设养”“养中设医”“医养合作”和“居家巡诊”。“医中设养”是以医疗机构为主体，尤其是就诊人数较少，医疗资源闲置的城市二级医院，在此基础上增加养老服务。“养中设医”是指通过为养老机构增设附属医院、老年病房、医疗室等方式，为其招聘专业的医护人员，增加专业的体检化验设备和康复护理设备，建立完善的医养服务机构。“医养合作”是指医院与养老机构建立合作，尤其是那些附近有医院，但是相对经济实力较弱的民办小型养老机构，可以通过与附近的医院签订合作协议，建立绿色通道合作机制，方便入住老人到医院就诊。“居家巡诊”模式是由社区服务中心为选择居家养老方式的老年人提供上门服务，包括家务照料、陪同购物、问医买药等日常生活服务，从而弥补家庭照顾的缺失[7]。

表1 中国2013—2020年医养结合有关国家级政策

综合两个维度的特征，我们建立了医养结合政策二维分析框架，见图2。

图2 中国医养结合政策二维分析框架图

2 研究结果

2.1 医养结合政策文献计量分析

2.1.1 发文时间分析 时间序列分析法是一种以时间为序来揭示事物演变规律从而预测事物未来发展趋势的方法体系[8]。由图3可以看出医养结合的政策发文大致上可以分为三个阶段，呈现出政府政策变化的动态性和时代性。第一阶段是2013—2016年，这一阶段发文数量逐步上升，2013年国务院发布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》以及《关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出并肯定了医养结合的概念，主张医疗资源与养老资源的结合，但此刻的政策多为方向性的引导，在实际操作层面并无具体的规划，第二阶段是2016—2018年，这一阶段有关医养结合的政策数量急剧增加，卫计委和民政部发布了《医养结合重点任务分工方案的通知》，对于医养结合相关部门的工作任务做了具体的分配，同时开始深化落实政策，确定了两批以北京市东城区、海淀区为代表的医养结合试点单位，并发布了《养老服务体系建设中央补助激励支持实施办法》对医养结合机构的筹资、激励支持做了规定。第三阶段是2018—2020年，这一阶段政府发布的有关医养结合的政策数量仍在增加，但增速明显变缓，这个时候的医养结合政策主要围绕着监督管理、制定规范准则，如《关于下达2018年卫生标准制修订项目计划的通知》《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》等政策针对已有的政策的完善，只是纲领性的文件，实际借鉴意义不强。

图3 医养结合政策发文时间

2.1.2 政策文种频次分析 我国的政策执行力按效力等级可以划分法律法规、行政法规、司法解释、部门规章等形式[9]。从图4所示，政策文种中通知占比最高，规划纲要和法律占比最少。这说明，针对医养结合服务保障性的法律法规相对较少，政府开展的更多是政策引导。我国的政策文件执行通常存在着落实不到位、“上有政策，下有对策”等问题，要想促进医养结合体系的发展完善必须要有完整的体系，法律的执行效力是最强的，可以为医养结合体系的完善创造一个稳定的环境。

图4 医养结合政策文种分析

2.1.3 颁布机构频次分析 由图5可见，共有11部门参与了医养结合的政策制定，国务院办公厅、民政部和卫计委参与频率最高，其次是国务院、发改委，除此之外，卫健委和国家中医药管理局也经常参与政策的制定。政府政策的发布多以联合行文为主，单独行文较少。缘于医养结合不仅牵涉医疗和养老两个领域，同时也牵涉财政支持、人力资源、产品供应等多个方面，这就体现出了问题所在，医养结合的发展涉及多个政府部门，但是不同部门之间的政策协调性较差，同时缺乏标准化的管理流程，各个部门之间责任体系模糊，对医养结合养老模式的运营发展并不能齐心协力，难以形成政策协同，政策分散效应非常严重[10]。

图5 医养结合政策颁布机构频次分析

2.2 医养结合政策文本内容分析

2.2.1 医养结合政策文本内容分析单元编码根据政策内容对52份政策文本抽取政策工具，并按照“文本编号-文本章节-涉及条款”进行编码，建立政策文本的内容分析单元编码表，见表2。

表2 医养结合政策文本内容分析单元编码表

2.2.2 政策文本维度分析 将政策文本的内容分析编码与医养结合模式交叉分析形成政策工具频数统计表，如表3所示。

表3 医养结合政策工具频数分布统计表

(1)政策工具的维度分析

统计结果显示，我国的医养结合政策工具使用频率不一，环境型的政策工具占比最高(46.87%)，其次是供给型的政策工具(41.66%)，需求型政策工具占比最少(11.47%)。这表明政府比较偏好于构建医养结合发展的宏观环境，在增强市场活力，促进社会资本参与医养结合方面建设力不足，可能影响医养结合资本结构的优化，阻碍产业升级改造。

在供给型的政策工具使用中，基础设施建设和人才培养工具使用频繁，这反映出政府致力于建设医养结合机构基础设施和提高医护人员素质，但政策多围绕培养医疗相关人才，在与养老有关的护理人才培养上政策支持力度较弱。资金投入和信息支持工具使用较少，这表明了政府在医养结合的资金投入和信息支持方面投入力度过小。

在环境型的政策工具使用中，目标规划工具使用次数较多，监管标准和金融支持方面则存在短板。2013年国务院发布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》标志着医养结合的推进正式拉开序幕，此后发布的相关政策大多是进行制度的建设及体系的规划，比较偏重于宏观方面，缺乏可参照执行的具体措施，对于社会资本进入医养行业只做宏观引导，尤其是在金融支持和税收方面缺乏细致优惠措施，难以吸引其进入医养市场。

在需求型的政策工具使用中，试点项目频繁启动，政府补贴工具使用较少。自医养结合启动以来，政府通过试点项目树立了许多典范，对于城市医养结合的发展起到了引领推动的作用，但笔者实地调研发现，医养结合的发展还是以试点城市为主，其他城市的医养结合大都处于理论阶段，尤其是类似于怀化这种农村人口多且经济不发达的地级市。政府为推动医养结合项目的发展也推出了许多补贴政策，在2017年国务院《关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》中就提出要统筹落实好医养结合优惠扶持政策、深入开展医养结合试点，但目前补贴政策多偏于宏观规划而缺乏可操作性的措施，且补贴的资金对于医养结合机构的初始运行是有所助益，但医养结合机构如何实现长远发展仍是难题。

(2)医养结合服务模式的维度分析

经统计发现在医养结合服务模式相关政策中涉及“医中设养”模式和“养中设医”模式的占比最高，可见国家目前重心仍旧处于加强医养结合的基础设施建设和促进医养结合机构发展方面，对“居家巡诊”型医养结合模式的关注度不足。但是大部分老人的生活范围还是以社区为主，社区的医疗资源本就紧张，能够用于老年照护的资源更是有限，缺乏有力的政策推动势必阻碍老有所养、老有所医目标的实现，同时，“医养合作”模式相关政策支持也比较少，在试点项目、政策补贴、法律责任界定等方面都缺乏明确的政策指引。

3 政策改进建议

3.1 完善法律体系

我国的医养结合模式尚处于初步发展阶段，并未形成成熟的体系，法律对其缺少相关规范，医养结合服务机构所涉医疗侵权纠纷和养老服务纠纷的诉讼不断增多，老年人权利无法保障等问题日益成为社会关注焦点[11]。因此制定相关法律，推动医养结合的全面发展刻不容缓。完善医养结合法律体系可从几个方面入手：一是建议立法机构在养老法律法规、卫生法律法规中，明确专业医养结合机构的设立标准、主管部门、许可条件、申办程序，以便医养结合服务机构的迅速发展[12]。二是明确界定医养结合机构的法律责任，尤其是在医疗机构与养老机构的法律责任边界范围和处理医患关系方面，这两个方面是影响社会机构进入医养结合领域的关键因素。三是通过立法明确各部门的行政责任，尤其监管方面的责任，医养结合机构的长远发展需要政府部门的支持配合，加强医养结合机构事前、事中、事后的监督。

3.2 加强部门间合作

医养结合服务涉及多种资源的整合, 尽管国家在新一轮的政府机构改革中,明确了由国家卫健委负责医养结合政策的制定,但推进老龄事业发展需要多个部门的协同合作,建立正式的、制度化的协同机制是其必然选择[13]。但由于医养结合的落实过程中辐射面大，牵涉部门众多，包括民政部、卫健委、发改委、财政部、教育部、城建部、商务部等多个部门，需明确各个部门权责,积极引导养老机构和医疗机构协同参与,提高医养结合养老服务供给中的公平性与可及性,推动医养结合健康发展[14]。在具体的运行过程中，既需要坚持大部制理念，注重各部门之间的协调配合，以整合的精神推动医养结合系统完成，又要厘清各部门职责，明确分工，做好监管，使各部门承担好自己的责任。

3.3 优化政策工具结构

在供给型的政策工具使用中，一是加强基础设施建设和人才培养。中国的老龄化有三大显著特点：基数大、增速快、不平衡。但目前现有的基础设施和医护人员难以满足老年群体的需要，可采取措施来改善，比如提高基础设施利用率、合理规划用地面积，鼓励大学医养结合型护理专业的开设，必要时可与用人单位签订就业合同，以就业促进生源的引进。二是加大资金的投入。老年生活约占生命周期的四分之一，这一阶段具有长期性和脆弱性，需要医疗、精神、护理等多方面的支持，而这些支持与经济支持密切相关。社会特困人员有专业的养老机构，资金雄厚者可入住高端养老机构，但普通人养老却成难题，政府还需通过资金、税收优惠、财政补贴等多种方式为养老机构提供支持，使普通人员也能享受养老服务。三是加强信息支持和公共服务。随着互联网和大数据的发展，医养结合服务也要实现信息化，全面构建服务信息化体系。可以针对老年人建立电子健康档案，进行全面的健康监控，实时记录身体各项指标变化，同时加强相关部门的对接，使老人的健康信息能够在医养机构之间有权限的共享，以便更好地维护老年人的健康。

在环境型的政策工具中，一是制定监管标准，对于医养结合机构的监管应有其专门的监管标准，不同于单独的医疗机构和养老机构，对于不同类型的医养结合也需制定合适的监管标准，在护理人员技能、基础设施等多方面以及以老年人不同生命阶段制定不同评估标准，使其制度化运行。二是增加政策细则。目前在政策工具使用中多以目标规划为主，对于医养结合的落实缺乏细节性的参考，应通过试点总结问题，制定应用性的细则。三是提供金融支持。政府可以要求银行设立医养结合机构专项贷款资金，吸引社会资本进入养老行业，或者通过设立基金和发行债券的模式，吸引社会上的闲散资金为医养行业所用。

在需求型的政策工具使用中，一是加强政府采购，提高对医养结合项目的需求，调动供方市场和需方市场的积极性，需要政府的引领推动作用。二是提高政府补贴，推动普惠型医养结合项目的发展。三是引入服务外包模式。利用新公共管理理论在医养结合模式中引入竞争，充分发挥民营医院的积极作用，将民营医院引入养老院设立的医疗机构中，使“医”与“养”在公平、高效的状态下完美结合[15]。

3.4 补齐医养结合模式短板

从政策文本统计情况来看，关于“医养合作“和“社区巡诊”模式的政策最少。政府可采取以下措施补齐医养结合模式短板：一是扶持社区卫生机构承担养老职能，提高医护资源配置比例。支持在附近医疗机构、社区服务中心、以及闲置场馆的基础上扩充、改建老年慢性病医院、康护中心等医养融合服务体，重视和统筹社区服务资源，可组建专业的巡诊团队，配备相关的医疗设备，通过家庭签约的方式，建立老人的健康档案。二是鼓励社会力量积极参与。社会力量参与主要指个人和社会资本参与，个人参与主要通过“时间银行”“互助性养老”“一老一小”等服务模式实现，规范和完善社工、志愿者服务等制度，社会资本参与可采用PPP模式鼓励社会资本参与社区养老事业发展，引导银行增加对社区养老、居家养老服务机构的信贷支持，鼓励商业保险机构设计开发诸如长期护理保险、健康寿险等适合医养融合的商业保险，充分发挥其风险分担作用，从总体上降低老年人的养老支出压力。三是积极推动医疗机构与养老机构合作，做好医疗与养老机构的责任划分，可进行全国性评选并推广典型案例，为医养合作机构的发展做好导航。

利益冲突无