回授法在老年房颤患者华法林自我管理中的应用研究

谢志芬，黄冬华，王 婧

（1.赣州市人民医院肿瘤科；2.赣州市人民医院心血管内一科；3.赣州市人民医院护理部，江西 赣州 341000）

心房颤动（简称房颤，Atrial fibrillation，AF）是一种常见的心律失常，其最大的危害是导致脑卒中及心力衰竭；且其导致的卒中具有发病率、住院率、病死率高等特点［1］。据统计我国房颤患者已超过1 000 万，并且呈现老龄化的趋势［2］。研究证实华法林是最有效的抗凝药物，可使房颤患者脑卒中危险降低68%，病死率降低33%［3］。但是华法林需要长期且按时按量服药，在使用过程中存在出血的风险，需要动态监测国际标准化比值（INR），而目前房颤患者普遍存在漏服、停服、不动态监测INR，华法林服药依从性差［4］；同时，老年房颤患者由于视力和听力的减退及记忆能力衰退等原因，导致其在不同程度上存在服用华法林自我管理的困难，这不仅影响了华法林的治疗效果还增加了远期并发症的发生风险。回授法是让患者用通俗易懂的语言重述医护人员所教的知识，以评估其回忆和理解力的健康教育方法［5］，该方法将评估和反馈不断地贯通整个过程，利于及时发现患者的问题并解决，已被广泛运用于食管癌、腹膜透析等人群的健康教育中［6-7］，本研究将回授法运用于老年房颤患者的抗凝自我管理中，以期提高老年房颤患者服用华法林期间的自我管理水平，确保其治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019 年6 月—2020 年6 月入住赣州市某三级甲等综合性医院心血管内科一病区和二病区的房颤患者作为研究对象。纳入标准：病史及心电图诊断为房颤；年龄≥65 岁且口服华法林抗凝治疗＞1 个月者；意识清楚，有良好的阅读沟通能力；自愿参与本研究。排除标准：恶性肿瘤；可逆性房颤，包括酒精中毒、甲状腺性功能异常等；瓣膜病术后；有精神疾病、认知障碍或合并有严重的心脑肺等功能障碍或正在参加其他的研究者。根据公式N=2［（Zα＋Zβ）σ/δ］2，检验效能（1-β）=0.9，α=0.05的检验水准，计算样本量=2［（1.96＋1.281 6）×20.04/18.262］2=25，按照20%的失访率，每组样本量为30 例，共60 例。两病区治疗方案一致，护士配比相当。为避免组间沾染，通过抛硬币法确定心内科一病区纳入的患者为干预组，心内科二病区纳入的患者为对照组。本研究已通过医院伦理委员会审查，并获得患者及家属的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 干预组干预方法

1.2.1.1 组建回授法健康教育小组健康教育团队由1 名主任护师（科护士长）、1 名主任医师、1 名心血管专科护士、1名健康管理师、1名营养治疗师、4 名研究生组成。主任护师担任组长，负责回授法健康教育方案实施的指导和督导干预落实情况；主任医师、心血管专科护士和健康管理师负责对研究小组成员进行健康教育内容、实施方法及房颤运用华法林抗凝治疗相关知识培训；营养师负责营养筛查评估与治疗；研究者负责设计和实施基于回授法的健康教育方案的实施，并由心血管专科护士进行床旁协助；其他3名研究生负责资料收集。干预前，主任护师、主任医师和心血管专科护士分别对小组成员进行培训，培训时长为4 周，每周四晚上，每次培训2 h。培训内容包括回授法相关知识、房颤及华法林抗凝治疗相关理论知识与护理技能、沟通技巧、量表填写方法等，小组成员考核合格后开展本研究。

1.2.1.2 制定并实施基于回授法的健康教育方案本研究以回授法的健康教育模式为指导，以自我管理任务为目标，以需求为导向，并结合我院的实际情况，制定基于回授法的心内科房颤患者华法林抗凝自我管理健康教育模式。如图1及表1。

1.2.2 对照组干预方法对照组接受常规的健康教育。包括：（1）入院宣教（环境、安全、病房制度等）；（2）按房颤疾病的护理常规对患者进行饮食、用药、并发症预防等方面的指导；（3）出院前由责任护士对患者及家属进行出院指导，并邀请患者加入心血管康复之家微信群，嘱其根据INR值定期复查，INR 值达标，1 个月后、3 个月后返院复查，若INR 值不达标则2 周后返院复查，告知患者根据医嘱调整华法林的用量，注意观察有无服药后出血、血栓等不良反应。

图1 .回授法的构架模型

1.2.3 研究工具（1）一般资料调查表。由研究者自行设计，包含患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住方式、医保类型、房颤病程、有无出血等14 项内容。（2）自我管理量表。采用卢冰清［8］团队编制的房颤患者服用华法林抗凝自我管理量表评估患者的华法林抗凝自我管理水平。该量表共6个维度，22 个条目，包括房颤特异（栓塞等）征象的监测（条目16、17、18、19）、影响国际标准化比值（INR）因素的管理（条目25、26、27）、遵医行为（条目11、20、23）、服用华法林管理（条目12、21、22、24）、生活方式管理（条目7、8、9、10）、不良嗜好管理（条目1、2、3）。采用Likert 4 级评分法，“0～3 分”分别代表从不、偶尔、经常、总是，问卷总分为0～66 分，根据得分的高低分为3 个等级，总得分＞52 分为自我管理水平良好，39～52 分为中等，＜39 分为低水平，该量表内容效度为0.988，Cronbach's α 系数为0.733，6个维度的Cronbach's α系数在0.479～0.869之间［9］。（3）华法林抗凝并发症。采用自行设计的随访手册记录患者华法林抗凝治疗并发症发生情况，包括出血、栓塞。

表1 回授法的健康教育干预方案

1.2.4 资料收集方法患者入院第1 d，研究者从医院信息系统或询问患者采集一般资料；于出院当天、出院后1个月、3个月，采用房颤患者华法林抗凝自我管理量表对患者华法林抗凝的自我管理水平进行测量；于出院时、出院后1个月、3个月，观察、判断及记录患者抗凝相关并发症的发生情况。所有问卷均使用统一规范的指导语向患者发放并指导其填写，并当场检查回收、核对。

1.2.5 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。采用描述计量资料；两组患者出院时、出院后1 个月、3 个月的华法林抗凝自我管理得分比较采用重复测量方差分析；采用频数、百分比描述计数资料，两组患者出院时、出院后1个月、3个月时抗凝相关并发症率比较采用Fisher's 精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较本研究共纳入60例样本量，其中1例患者因病情变化导致随访中断，最终纳入59 例房颤患者，对照组29 例，干预组30 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表2。

表2 两组患者一般资料比较/n（%）

2.2 两组患者不同时间点华法林抗凝自我管理水平得分比较两组患者干预前后华法林抗凝自我管理水平比较结果显示，两组患者的华法林抗凝自我管理水平随着时间的推延也随之提高，但干预组与对照组相比较，得分明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3、图2。

表3 两组患者不同时点华法林自我效能得分比较/分，

表3 两组患者不同时点华法林自我效能得分比较/分，

注：重复测量方差分析：F干预=23.223，P＜0.001；F时间=432.850，P＜0.001；F交互=132.664，P＜0.001。

出院后3个月35.17±4.91 40.93±5.04－7.519 0.000组别对照组干预组例数n 29 30 t p干预前31.68±2.05 32.50±3.33－1.13 0.262出院时33.75±2.53 36.28±3.26－5.232 0.000出院后1个月34.14±3.84 38.37±5.06－3.959 0.000

2.3 两组患者在不同时点华法林抗凝相关并发症发生率比较两组患者在不同时点抗凝相关并发症发生率的比较，在出院时，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后的1 个月、3 个月，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

图2 两组患者在4次不同测量时间上的情况变化

表4 两组患者不同时间点华法林抗凝并发症发生率的比较/n（%）

3 讨 论

3.1 回授法对患者华法林抗凝自我管理的重要性口服华法林是预防房颤患者发生血栓的重要举措。文献报道仅有1/4 的患者能够做到有效抗凝，而影响抗凝效果的重要因素之一是患者的华法林抗凝依从性差，可能与患者华法林抗凝相关知识掌握不足，不能定期检测INR，担心出血，自我管理能力差有关［10］。国外研究表明［11］对患者实施常规的健康教育，40%～80%的信息会被忘记或将近50%的相关信息理解不准确，因为常规的健康教育仅是一种单项的信息传递模式，对患者是否真正掌握和理解知识并未及时做出反馈和评价，所以积极有效的健康教育方式显得尤为重要。回授法是一种双向的信息传递模式，通过患者复述医务人员讲提供的健康教育信息，以评估其理解和掌握程度，从而使患者误解信息的风险降至最低的一种健康教育方式［12］。对患者未掌握或理解有误的信息，护士通过再次强调、反复评估、教育，直至患者正确掌握所有信息，从而提高房颤患者对抗凝知识的掌握程度和对自身疾病的认识。此外基于回授法的健康教育与常规的健康教育相比较有更多的护患互动，使患者参与到健康教育的过程中，不仅加强了护患沟通还提高了患者对医护人员的信任，使其充分认识到抗凝治疗的目的和意义，从内心彻底接受抗凝治疗，积极主动接受有效的治疗方式，从而提高了抗凝治疗的依从性和治疗效果。

3.2 基于回授法的健康教育方式可以提高老年房颤患者的华法林抗凝管理水平基于回授法的健康教育方案实施后，两组患者的华法林抗凝自我管理得分均有提高，干预组患者自我管理得分的提高幅度要高于对照组，且干预组在不同时间点的自我管理得分均高于对照组，表明该方案的实施能够提高老年房颤患者的华法林抗凝的自我管理水平。分析原因可能是本研究运用回授法进行健康教育，其强调了华法林抗凝自我管理的重要性［13］，并囊括了影响华法林抗凝自我管理的重要影响因素，因此干预效果明显。基于回授法的健康教育方案，在信息传递方面，采用多途径为患者提供了系统化和碎片化健康教育［14］，持续强化患者及其家属对疾病和华法林抗凝的认识，并通过微信群同伴经验交流会、健康教育微视频、预警教育等方式增加了患者的社会支持，利用了他人的替代性经验来提高患者自我管理意识，树立了自我管理信心；在信息复述方面，通过动机性访谈深入了解患者华法林抗凝知识掌握程度及自我管理的困难，对患者未掌握的知识并通过言语说服帮助患者加强理解，以帮助其提高自我概念和自护责任感，从而激发患者华法林抗凝自我管理动机；在行为干预方面，采用住院期间华法林抗凝自我管理和出院后延续性的个体化指导，使其提前掌握INR监测技能，感知华法林抗凝并发症的观察，利用患者获得的行为成就感逐步培养患者的自我管理能力。此外，本研究小组在进行家庭支持因素评估时，对家属进行心理疏导，让家属明确角色定位，对于获得社会支持水平不足的患者，加强相关知识的理解，同时给予更多的关注，提供更细致的出院护理服务，保障此类患者出院后即使独居也具有较好的自我护理技能，使老年房颤患者华法林抗凝自我管理水平得到了整体提高。

3.3 基于回授法的健康教育方式降低了华法林抗凝相关并发症发生率研究结果显示，基于回授法的健康教育方式能够有效降低房颤患者华法林抗凝相关并发症的发生率。究其原因为本干预方案是一个系统的、持续的、个体化的健康教育方案，并且是采用讲授、示范、情景训练等方式来逐步提高患者对房颤疾病及华法林抗凝的认知水平和护理技能，同时利用华法林抗凝预警教育，强化患者遵医行为，能及早识别华法林抗凝并发症先兆和提高应对能力，规避了华法林抗凝并发症的发生风险。此外，让患者参与健康教育的互动，可适当转移患者的注意力，激发患者潜能，使其收获了成功的快乐，继而可抑制机体肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺分泌，间接阻断了相关并发症的发生［15］。本研究对患者实施院外微信视频随访，可密切追踪患者华法林抗凝情况，并可给予实时指导，从而缓解了患者出院后的焦虑，还可持续推进患者行为改变和促进健康行为的养成。因此，基于回授法的健康教育方式能够有效降低房颤患者华法林抗凝相关并发症的发生率。

本研究护理人员将回授法的健康教育方案应用于老年房颤患者的华法林抗凝的自我管理中，不仅提高了患者的华法林抗凝的自我水平，还有效降低了华法林抗凝相关并发症的发生率，促进了患者的康复，提高临床护理质量。后期将进一步扩大研究人群，增加样本量，进一步验证和完善本方案，提高研究结果的可推广性。