术前口服术能对腹腔镜全子宫切除手术患者安全性及舒适性的影响

顾晓霞，庞 萍，王晶晶，卢 悦，曾洁莹，莫 坚

（广东医科大学附属医院麻醉科，广东 湛江 524001）

术前2～3 h 口服液态碳水化合物作为快速康复外科（Enhanced recovery aftersurgery，ERAS）主要措施之一，在国外已被大量研究证实了其安全性。术能是一种新兴的国内首个专为围麻醉期禁食患者定制的，富含碳水化合物的清饮料。目前，关于术能的临床应用国内鲜少报道，因此，本研究通过对比择期行腹腔镜全子宫切除术患者术前3 h 口服术能，探讨其对患者术后快速康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至12月在广东医科大学附属医院妇科择期行腹腔镜全子宫切除术患者90 例为观察对象。按随机数字表法随机分为术能组（A组）、温开水组（B组）、禁饮组（C组），各30例。所有患者均无严重心、肺、肝、肾功能障碍等禁忌证，精神状态均良好，术前未发现空腹血糖或餐后血糖异常，且所有患者及其家属均知情同意。三组患者在年龄、性别、体重、身高等方面比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法A 组于术前3 h 给予术能（生产批号Q/RF0001S；生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司355 mL/瓶）200 mL口服，B组于术前3 h给予口服温开水200 mL，两组均在20 min内服完，早晨6点后禁饮；C 组术前禁饮禁食8 h，术前3 h 也未服用任何液体。所有患者都未有任何术前用药，入室后常规监护（心电图、血氧、无创血压），静脉通道输注乳酸林格氏液8～10 mL·kg-1，由固定的技术熟练的麻醉医师操作，去氮给氧3 min 完成后开始诱导，静脉给予咪唑安定0.03 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg·kg-1、舒芬0.5 μg·kg-1，同时面罩吸入新鲜氧，氧流量设定为3 L·min-1，待患者意识消失、肌松起效后喉镜明视下行经口气管内插管。气管导管选择“ID=7.0#”，表面进行充分润滑，要求一次性插管成功，插管完成后行机械通气，设定：VT 10 mL·kg-1，RR 12 次·min-1。麻醉维持用异丙酚4～6 mg·（kg·h）-1，顺苯磺酸阿曲库铵0.2～0.3 mg·（kg·h）-1，舒芬太尼0.2～0.4 μg·（kg·h）-1，脑电双频指数（Bispectral index，BIS）值控制在40～55，PETCO2维持35～45 mmHg，二氧化碳气腹压力自动控制在12 mmHg，手术结束前20 min 停用舒芬太尼和顺苯阿曲库铵磺，手术结束前5 min停用异丙酚。

三组均行腹腔镜全子宫切除术，手术操作均由同一组医师完成，手术部位、手术时间、术中出血量、术中补液量及手术方式等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。三组除干预措施不同外，围手术期护理均相同且均按常规方法执行。

1.3 观察指标三组术前由主管医师和护士进行心理辅导，消除恐惧心理，增强战胜疾病的信心，使患者对整个治疗过程有较为全面的了解，能更好地配合手术治疗与护理。采用视觉模拟评分法VAS测量患者主观舒适度（口渴感、饥饿感、焦虑感），即用一张纸，上面划一条10 cm的横线，范围为0～10，0表示无上述主观不适感，10 为该主观不适感最强，越接近10 表明该主观不适感越强。嘱患者在纸上根据自我感受在横线上做一标记，再用一直尺测量其距起点的距离即为评分值。术后行肠内营养，观察腹泻发生情况，以术后大便次数大于3 次记录为发生腹泻；术晨和术后第1 天测血糖、血胰岛素浓度，即于口服术能、温开水前（禁饮组在术前3 h）、麻醉前、术毕、术后第1天抽取患者外周静脉血3 mL，其中1 mL用稳豪型便携式血糖仪测定血糖浓度；另2 mL 用全自动化学发光免疫分析仪测定血清胰岛素浓度。采用稳态模式评估法（Homeostasis model assessment，HOMA）计算胰岛素抵抗指数（Insulin resistant index，IRI）（以≥3.8 为胰岛素抵抗标准）和胰岛素敏感指数（Insulin sensitivity index，ISI）。IRI（HOMA-IR）=（空腹血糖浓度×空腹胰岛素浓度）/22.5；ISI=1/（空腹血糖浓度×空腹胰岛素浓度）。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 20.0 软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，三组间比较采用方差分析。HOMA-IR 及HOMA-IS 是非正态分布计量资料，取其自然对数后进行统计分析，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料比较三组患者年龄、身高、体重、ASA 分级、手术时间、术中出血、术中补液及术中尿量比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

2.2 三组患者麻醉前主观舒适度比较三组患者术前3 h 舒适度评分比较，每组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；与术前3 h 相比，口服术能组、温开水组麻醉前的口渴感改善明显，而禁饮组麻醉前的口渴感加重，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与术前3 h 相比，口服术能组麻醉前的饥饿感明显降低；而常规禁饮组麻醉前的饥饿感加重，差异均有统计学意义（P＜0.05）；焦虑感在三组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 三组基线资料比较

表1 三组基线资料比较

分组术能组温开水组禁饮组χ2/F P分组术能组温开水组禁饮组χ2/F P n 30 30 30 n 30 30 30年龄/岁39.63±7.52 38.52±8.42 38.32±5.33 1.042 0.522手术时间/h 1.51±0.38 1.47±0.42 1.49±0.47 0.918 0.939身高/cm 155.42±5.07 156.47±3.28 155.54±3.16 0.758 0.485术中出血/mL 20.06±16.29 20.47±16.78 21.07±12.32 0.524 0.348体重/kg 53.57±5.43 54.46±6.91 53.65±3.62 0.369 0.803术中补液/mL 1 111.11±213.90 1 052.63±157.65 1 102.63±168.52 0.885 0.705 ASA（Ⅰ/Ⅱ）23/7 22/8 20/10 0.476 0.402术中尿量/mL 158.33±49.26 178.95±53.53 169.85±42.23 0.125 0.232

表2 三组患者麻醉前主观舒适度评分比较

表2 三组患者麻醉前主观舒适度评分比较

注：与本组内术前3 h比较，*P＜0.05；同一时间段与其他组比较，#P＜0.05。

分组术能组温开水组禁饮组n 口渴感术前3 h 3.46±1.58 3.47±1.26 2.47±1.06 2.643 0.047麻醉前2.00±1.37*1.98±1.31*5.09±1.66*#2.387 0.041麻醉前5.63±1.81 5.77±2.54 5.94±2.62 4.238 0.631饥饿感术前3 h 3.97±2.34 3.89±2.07 2.41±1.24 1.325 0.037焦虑感术前3 h 4.45±2.37 4.97±2.14 4.65±3.06 6.537 0.812 30 30 30 F P麻醉前1.74±1.37*1.77±1.46*5.01±1.41*#5.471 0.036

2.3 三组患者围术期血糖、血清胰岛素、HOMA-IR的比较

2.3.1 三组患者围术期血糖变化的比较表3 显示，三组患者在术前3 h 及麻醉诱导前的血糖浓度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术毕及术后1天口服术能组的血糖比温开水组、禁饮组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与术前3 h 相比，口服温水组和禁饮组在术毕及术后1 天的血糖升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3.2 三组患者围术期血清胰岛素浓度变化的比较表4 显示三组患者在术前3 h 及麻醉诱导前的血清胰岛素浓度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术毕及术后1天口服术能组的血清胰岛素比禁饮组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与术前3 h相比，口服温水组和禁饮组在术毕及术后1 天的血清胰岛素升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3.3 三组患者围术期HOMA-IR 比较因所得数据呈非正态分布，故取其对数。三组患者在术前3 h及麻醉诱导前的HOMA-IR 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术毕及术后1 天时候口服术能组的HOMA-IR 比禁饮组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与术前3 h 相比，口服温水组和禁饮组在术毕及术后1 天的HOMA-IR 升高，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表5）。

2.3.4 三组术后并发症及首次肛门排气时间、术后住院时间的比较3 组患者的术后首次肛门排气时间及术后住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组共有30例患者出现术后并发症，均为恶心呕吐，禁饮组出现18例，并发症发生率为60%，其中1 例需要胃复安处理；温水组出现10 例，并发症发生率为33.33%，术能组出现2 例，并发症发生率为6.66%，可见术能组术后恶心呕吐发生率最低，与其他两组的术后并发症相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表3 三组患者血糖变化比较/mmol·L−1，

表3 三组患者血糖变化比较/mmol·L−1，

注：与本组内术前3 h比较，*P＜0.05；同一时间段与禁饮组比较，#P＜0.05。

术后1天5.86±0.72#7.76±0.92*8.64±1.15*3.025 0.031分组术能组温开水组禁饮组n 30 30 30 F P术前3 h 5.77±0.58 5.97±1.06 5.95±0.78 3.214 0.493诱导前6.30±0.97 5.99±0.88 5.91±0.86 2.533 0.214术毕5.37±0.79#7.44±1.19*8.22±1.02*3.412 0.038

表4 三组患者血清胰岛素浓度变化比较/mIU·L−1

表4 三组患者血清胰岛素浓度变化比较/mIU·L−1

注：与本组内术前3 h比较，*P＜0.05，表示；同一时间段与禁饮组比较，#P＜0.05。

术后1天10.25±0.42#16.75±0.67*18.37±1.45*2.632 0.034分组术能组温开水组禁饮组n 30 30 30 F P术前3 h 6.87±0.78 6.97±1.46 6.75±0.98 3.345 0.438诱导前6.39±0.88 6.99±1.01 6.71±0.36 2.875 0.053术毕9.97±1.19#12.47±1.27*13.14±1.52*3.147 0.0413

表5 三组患者HOMA−IR比较

表5 三组患者HOMA−IR比较

注：与本组内术前3 h比较，*P＜0.05；同一时间段与与禁饮组比较，#P＜0.05。

术后1天4.45±0.72#8.25±0.87*8.37±1.15*2.327 0.045分组术能组温开水组禁饮组n 30 30 30 F P术前3 h 2.19±0.48 2.27±1.06 2.45±0.78 1.132 0.564诱导前2.37±0.48 2.49±0.31 2.51±0.66 1.057 0.076术毕3.91±2.09#5.93±1.17*5.99±1.72*2.014 0.026

表6 三组术后肛门首次排气时间、住院时间及并发症比较

3 讨 论

择期手术患者术前常规禁饮禁食8～10 h，目的是避免全麻诱导时出现胃内反流和误吸［1］。但是，术前长时间禁食禁饮会引起口渴、口干、饥饿、焦虑及疲倦等不良反应［2］，且长时间禁食禁饮导致的脱水会在术中、围麻醉期及术后对患者产生负面影响。此外，由于糖原储备的消耗，肝脏对胰岛素的合成代谢反应被抑制，且由于对手术创伤的神经内分泌应激反应导致的脂质和蛋白质的分解可增加以糖原分解和葡萄糖生成为特征的分解代谢［2-3］，这些均不利于患者术后快速康复。近年来有研究表明，如果适当调整胃排空时间和摄入液体种类及量，在术前2～3 h 给予患者摄入清水或富含碳水化合物的清液则不会产生吸入风险［4-5］，其不改变胃容量也不改变胃酸度，并能在2 h内排空［6-7］。

本研究三组患者的年龄、BMI、手术时间、术中失血量、术中补液量、术中尿量、麻醉复苏室停留时间及手术方式差异均无统计学意义，具有可比性。本研究因术能是国内新兴的一种富含碳水化合物饮料，根据其用法用量说明及2017年版中国麻醉学指南及专家共识中对麻醉前摄入饮料量的要求，我们分别给A 组和B 组受试者术前3 h 口服200 mL 的术能、温开水，发现三组患者无1例在麻醉诱导期间及术毕拔除气管导管后发生反流误吸的情况，证实术前3 h口服含碳水化合物饮料是安全的。

围手术期的不适（口渴、饥饿、焦虑等）已被证明随禁食时间减少和使用含碳水化合物液体而减轻［8-9］。本研究采用VAS法测定患者主观舒适度，发现术能组麻醉前的口渴感及饥饿感VAS 评分要低于禁饮组，但两组焦虑感VAS 评分则无明显差别。分析原因可能如下：（1）焦虑一般由心理和生理等多个因素引起，手术治疗患者来对手术环境的恐惧及越邻近手术，由于紧张害怕导致焦虑越明显；（2）如若结合运用其他方法，而不是单靠一种方法来减轻患者术前焦虑感，可能会产生更显著的效果。

由于手术创伤应激反应引起胰岛素抵抗可导致高血糖，这不仅增加术后并发症发生率，且延长住院时间。在不复杂的手术中，胰岛素抵抗在术后能持续2～4周，且与手术程度大小直接相关。此外，禁饮禁食时间越长，越能加剧胰岛素抵抗，引起高血糖症。有研究显示术前给予口服液态碳水化合物能减少术后胰岛素抵抗［10-11］。目前国外常用的术前口服液态碳水化合物（通常由大约12.5%的碳水化合物组成，主要以麦芽糖糊精形式存在），如荷兰公司Nutricia 的PreOp（260 mOsm·L-1）口服溶液。而国内对术前口服液态碳水化合物的具体实践并不统一，如10%葡萄糖［12］、12.5%葡萄糖［13］、25%葡萄糖［14］等，其服用时间点及剂量参差不齐，且给予口服的大多为高渗葡萄糖溶液，故有必要提供一种与人体生理接近的含碳水化合物溶液并统一预给量。近年来一种新兴的国内首个专为围术期禁食患者定制的富含碳水化合物饮料——术能（280～300 mOsm·L-1），英文商品名Outfast，pH为3.8～4.3，更接近人体生理，每100 mL含碳水化合物14.2 g，能提供能量241 KJ，能量不来源于蛋白质和脂肪，而是来源于易于消化吸收的糖，粘度与水接近，其用法用量说明为术前2～3 h补充≤5 mL·kg-1或术前2 h 口服400 mL。目前，关于术能的临床应用国内鲜少报道，主要报道也仅应用于小儿日间眼科手术及小儿心脏介入手术，其报道称术前2 h口服术能（剂量≤5 mL·kg-1）能减少小儿麻醉诱导期躁动，维持诱导期血流动力学平稳，降低PONV 程度［14-15］。也有报道通过术前2 h 给予术能5 mL 灌胃的方法建立术前口服碳水化合物动物模型，表明术能预处理可减轻老年大鼠术后胰岛素抵抗及下调促炎症细胞因子的表达［16］。

也有研究报道术前给予口服液态碳水化合物对血糖及胰岛素抵抗水平并无影响［17-18］。目前碳水化合物改善术后胰岛素抵抗的具体机制仍不明确，大多数认为术后机体处于较强的应激状态，术前碳水化合物预负荷可使血糖浓度升高，促使机体合成糖原、释放胰岛素，从而抵抗术后应激性高血糖，减轻术后胰岛素抵抗，加快术后康复。本研究发现术前口服术能组中的围术期血糖、血胰岛素浓度、胰岛素抵抗水平相比温水组及禁饮组具有明显差异。

术后恶心呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）发生率与妇科腹腔镜手术密切相关，在无预防性使用止吐药的情况下其发生率约80%。尽管手术结束前预防性使用5-HT3 受体拮抗剂，但是PONV 仍然存在，其发生率约为40%［15］。术后恶心呕吐虽然是自限性，但有时比疼痛更令人不适，能引起一系列并发症，如电解质紊乱、脱水，其他罕见且严重的如胃内容物的误吸、缝线裂开、食道破裂、皮下气肿或气胸，一旦发生，住院时间将延长，也增加了发病率，住院成本也相继提高，所有这些均不利于患者的术后快速康复［19］。在与术后恶心呕吐相关因素分析研究中，其预测因子有性别、既往有PONV 史、有晕动症病史、年龄、挥发性麻醉药、阿片类药物等，性别中以女性为最强［20-22］。CAKAR E等［9］的随机对照试验显示，与术前禁食相比，术前碳水化合物预负荷组的术后恶心呕吐发生率较低。而也有研究发现术前碳水化合物预负荷与禁食患者之间对术后恶心呕吐发生率并无差异［23-24］。本研究的研究对象均为女性患者，并采用统一麻醉方式及麻醉药物，结果显示，与禁饮组及温水组相比，术能组术后恶心呕吐发生率更低，有利于患者术后快速康复。这与以往文献报道相似，说明术前碳水化合物预负荷能降低术后恶心呕吐的发生。

最近一项多个治疗荟萃分析表明，与禁食相比，术前口服碳水化合物溶液能使患者术后住院时间略有减少，尽管碳水化合物所含剂量高低不一［25］，也有研究发现术前口服碳水化合物溶液能促进术后肠功能早期恢复。本研究并未发现三组术后住院时间及术后首次肛门排气时间有明显差异。分析可能原因如下：（1）样本容量不够，因此不具有广泛代表性；（2）给予口服含糖量不够，且剂型与既往研究不一致；（3）服用含碳水化合物溶液时间与既往一些研究不一致；（4）术前口服碳水化合物作为ERAS的措施之一，其对术后加速康复的影响是相当有限的，单靠一项措施不足以显示加速康复的差异。