连续血液净化治疗尿毒症合并急性呼吸窘迫综合征的临床研究

罗 敏，刘易林，李 莉，焦志勇

（1.粤北人民医院重症医学科；2.粤北人民医院消化内科，广东 韶关 512000）

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（Acute lung in⁃jury/Acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS）是在严重感染、创伤、休克及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭［1］。由于肾脏功能缺陷患者常伴有炎症因子清除不足，全身体液负荷过重，贫血乏氧，低蛋白血症等并发症，导致尿毒症患者发生ARDS风险非常高。研究表明，尿毒症合并ARDS病死率高达40%～50%，严重影响患者预后［2］。因此，采用有效治疗措施对尿毒症合并ARDS患者进行有效治疗显得尤为重要。连续肾脏替代（Continuous renal replacement therapy，CRRT）可有效清除机体内的炎症因子和毒素，阻断急性感染、系统性炎症反应综合征至多器官功能衰竭的病理过程，但CRRT对尿毒症合并ARDS 的临床疗效目前报道较少［3］。本研究通过探讨CRRT 对尿毒症合并ARDS 患者临床疗效及预后的影响，为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2016 年5 月—2019 年5月收治的尿毒症合并ARDS 患者42 例，根据实际情况及家属意见分为对照组和处理组，每组21例。对照组采用常规透析+内科治疗，其中男10 例，女11例，年龄27～65 岁，平均（39±3.4）岁。处理组采用CRRT＋内科治疗，其中男15 例，女6 例，年龄24～63岁，平均（41±2.8）岁。两组患者均符合尿毒症及ARDS诊断标准［4］；其中对照组包括轻度ARDS 2例、中度19 例；处理组包括轻度ARDS 3 例、中度18 例，且所有患者经过家属或患者同意采集治疗信息作为研究资料。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P=0.086），具有可比性。

1.2 方法两组患者入院后均采用常规处理，包括快速充分液体复苏、机械通气治疗、原发病治疗、抗感染治疗、营养支持治疗、维持电解质平衡治疗等。在此基础上，处理组患者于入院后12 h内采用CRRT［5］。CRRT 选择连续性静脉-静脉（CVV）血液滤过模式，置换液量为2 000 mL·h-1，血流速100～180 mL·min-1，根据患者情况调整CRRT时间及更换滤器。

1.3 观察指标比较两组患者治疗前和治疗后24 h APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、炎性因子（PCT、CRP）、血流动力学改变（HR、CVP、MAP）、生化指标（血K+、血BUN、血Cr）、氧合指数及入院28 d预后情况。

1.4 统计学方法运用SPSS 19.0 软件统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，比较采用t 检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分和SOFA评分比较两组患者治疗前的APACHE Ⅱ评分和SOFA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后24 h的APACHE Ⅱ评分和SOFA评分均小于治疗前，并且处理组的APACHE Ⅱ评分和SOFA 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前和治疗后24 h的APACHE Ⅱ评分和SOFA评分比较

表1 两组患者治疗前和治疗后24 h的APACHE Ⅱ评分和SOFA评分比较

注：APACHEⅡ评分：急性生理功能与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分；SOFA评分：序贯器官衰竭评估评分。处理组：CRRT＋内科治疗；对照组：常规透析＋内科治疗。

组别处理组对照组n APACHE Ⅱ评分SOFA评分t 治疗后11.45±1.87 15.24±1.98 6.377 0.001 P t P 21 21 0.001 0.001 9.451 7.453 3.548 4.022 0.023 0.012 t P治疗前18.22±2.39 18.01±2.66 0.269 0.133治疗前9.76±1.35 9.38±1.59 0.835 0.071治疗后6.01±0.92 7.87±1.08 6.008 0.001

2.2 两组患者治疗前后炎症指标比较治疗前，两组患者的炎症指标（PCT、CRP）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的PCT 和CRP 均低于治疗前，且治疗后处理组的PCT 和CRP指标均低于对照组，差异均有统计学意义（P 均＜0.01）（表2）。

2.3 两组患者治疗前后血流动力学比较治疗前，两组患者的HR、CVP 及MAP 数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的HR、CVP、MAP 均优于治疗前，差异均有统计学意义（P均＜0.01）。治疗后，处理组的HR、CVP 及MAP 水平优于对照组，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）（表3）。

2.4 治疗前后两组患者生化指标比较治疗前，两组患者血K+、血BUN 及血Cr 数据比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者血K+、血BUN 及血Cr水平低于治疗前且治疗后，处理组的血K+、血BUN 及血Cr 水平低于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）（表4）。

2.5 两组患者治疗前后氧合指数比较治疗前，处理组和对照组的氧合指数及比较，差异无统计学意义（P=0.061）。治疗后，两组患者的氧合指数高于治疗前，且治疗后处理组的氧合指数高于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）（表5）。

2.6 两组患者入院28 d预后情况比较入院28 d，处理组患者死亡率为19.05%（4/21），对照组患者死亡率为52.38%（11/21），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.081，P＜0.05）。

表2 两组患者治疗前后炎症指标的比较

表2 两组患者治疗前后炎症指标的比较

注：PCT，降钙素原；CRP，快速C反应蛋白。

组别处理组对照组n PCT/ng·mL−1 CRP/mg·L−1 t 治疗后110.28±15.88 150.12±16.24 8.038 0.001 P t P 21 21 8.321 7.235 0.001 0.001 5.561 3.326 0.010 0.016 t P治疗前190.89±18.99 191.44±16.38 0.101 0.087治疗前76.88±5.88 74.28±7.13 0.162 0.083治疗后44.33±5.87 55.81±6.73 6.91 0.001

表3 两组患者治疗前后血流动力学比较

表3 两组患者治疗前后血流动力学比较

注：HR：心率；CVP：中心静脉压；MAP：平均动脉压。

组别处理组对照组n t P 21 21 4.432 3.321 0.018 0.031 t P 组别治疗后89.23±6.78 98.89±9.79 3.717 0.023 n HR/次·min−1治疗前114.89±8.66 115.21±9.12 0.117 0.068 CVP/cmH2O治疗前15.01±0.76 14.80±0.83 0.403 0.130 MAP/mmHg治疗前63.94±4.97 62.88±5.15 0.679 0.264治疗后9.45±1.53 11.23±1.09 6.477 0.001 t P处理组对照组21 21 2.891 4.482 0.040 0.011 t P 组别n 治疗后78.96±3.01 72.88±3.16 6.384 0.001 t P处理组对照组21 21 2.331 7.129 0.421 0.001 t P

表4 两组患者治疗前后生化指标的比较

表4 两组患者治疗前后生化指标的比较

注：血K+：血钾离子；血BUN：血尿素氮；血Cr：血肌酐。

组别处理组对照组n 治疗后3.67±0.54 4.17±0.43 3.319 0.035 P t 21 21 3.137 2.884 0.031 0.045 t P 组别n t P处理组对照组21 21 0.023 0.012 4.461 5.098 t P 组别治疗后12.17±3.89 18.63±4.09 5.245 0.026 n 治疗后261.42±44.21 321.38±50.02 4.116 0.032 P t处理组对照组21 21 9.812 8.367 0.001 0.001 t P血K+/mmol·L−1治疗前4.98±0.74 4.89±0.71 0.402 0.137血BUN/mmol·L−1治疗前33.67±13.86 32.88±13.01 0.190 0.078血Cr/μmol·L−1治疗前588.42±67.33 579.11±66.41 0.451 0.156

表5 两组患者治疗前后氧合指数比较

表5 两组患者治疗前后氧合指数比较

组别处理组对照组n 氧合指数t P 21 21 6.633 5.731 0.001 0.009 t P治疗前131.23±30.45 132.11±30.77 0.093 0.061治疗后278.95±41.68 209.11±38.65 5.630 0.012

3 讨 论

CRRT 是一种通过床旁血泵和滤器实现高效血液净化的治疗手段，相较于普通血液透析，具有对血流动力影响较小，对炎性介质、细胞因子等小分子物质清除效率高等优点［6］。早期的CRRT 在临床上主要用于重症肾脏衰竭患者的治疗，随着技术不断发展，又扩展到对多脏器衰竭、严重创伤、感染、急性肾脏衰竭、急性胰腺炎、中毒、尿毒症等危重病的救治。尿毒症患者由于免疫力低下、易发感染、体液超负荷、肾脏清除毒素及炎症介质能力下降等原因，导致其发生ARDS 风险非常高，且一旦发生ARDS很快进展为多脏器功能不全［7］，死亡率较高。因此，除了传统的病因治疗和抗感染之外，寻找有效的治疗策略显得尤为紧迫。

本研究通过对比接受CRRT 与传统治疗的两组尿毒症合并ARDS 患者，发现处理组患者的APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、全身炎症反应指标、血流动力学指标和死亡率均较对照组明显改善，说明CRRT 可改善尿毒症合并ARDS 患者的预后，其可能的机制包括以下几个方面：首先是CRRT 通过持续、缓慢的血液滤过，在大量清除液体和炎症介质的同时保持血流动力学稳定，保证机体器官的灌注不受影响，有利于呼吸功能的恢复［8］；且CRRT 置换液通过长时间与血液交换，可降低体温、降低消耗、减轻脏器损伤［9］；其次是CRRT 采用生物滤过膜，生物相容性较高，对炎症介质等小分子物质清除率较高，清除能力强，阻断ARDS 炎症瀑布，有效改善毛细血管通透性，缓解肺部炎症反应，减少肺水肿，提高氧合能力，从而改善患者病情［10］；再次，尿毒症ARDS 患者病情复杂，且存在多脏器功能不全，往往需要大量脱水、补液保证营养及电解质平衡，而CRRT 通过长时间稳定、高效的滤过为大量补液创造条件［11］，从而减轻肺间质和组织水肿，改善肺功能。

当然，CRRT 也存在一些问题，包括费用较高、需要持续抗凝从而增加出血风险、滤器容易凝血堵塞、长期留置管道容易感染等。但在规范操作、适当护理、综合评估风险与获益的前提下，CRRT 对尿毒症ARDS 患者治疗利大于弊。另外，本研究亦存在一定缺陷，如纳入样本量较少、观察指标不够全面等。因此以后应进行多中心、大样本的深入研究，为优化治疗方案提供更有力的证据。

综上所述，连续性血液净化治疗可有效改善尿毒症合并ARDS 患者的血流动力学情况、清除炎症介质、提高患者氧合指数及降低毒素物质、改善预后、大大降低患者死亡率，是一种值得推广的临床治疗方案。