感觉根部分切断术联合微血管降压术治疗原发性三叉神经痛的效果

王雪源，刘玉川

(焦作市第二人民医院 神经外科，河南 焦作 454000)

原发性三叉神经痛属于常见神经系统疾病，多发于中老年人群。其特点为骤发骤停，临床表现为面部三叉神经分布区突然出现难以忍受的顽固性、刀割样、闪电样、灼烧样剧烈疼痛，严重影响患者的日常生活[1-2]。原发性三叉神经痛早期多通过苯妥英钠、卡马西平等药物治疗，疗效确切，但不良反应较多。且随着病情发展，用药量增加，不良反应增加，致使患者无法耐受，最终接受手术治疗[3]。目前临床手术治疗方式包括感觉根部分切断术(partial sensory rhizotomy，PSR)和微血管减压术(microvascular decompression，MVD)，但两者联合应用的相关研究较少[4]。本研究将探讨PSR联合MVD治疗原发性三叉神经痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年2月焦作市第二人民医院收治的48例原发性三叉神经痛患者作为研究对象，依据手术方式分为单一治疗组与联合治疗组，各24例。单一治疗组男10例，女14例；年龄40～65岁，平均(52.51±6.23)岁；病程2～9 a，平均(5.53±1.71)a；11例左侧脸疼痛，13例右侧脸疼痛；19例初发疾病，5例复发疾病。联合治疗组男9例，女15例；年龄40～66岁，平均(52.98±6.47)岁；病程2～10 a，平均(5.97±1.94)a；10例左侧脸疼痛，14例右侧脸疼痛；17例初发疾病，7例复发疾病。两组性别、年龄、病程、疼痛部位、疾病类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经焦作市第二人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经磁共振检查、颅脑CT检查等确诊为原发性三叉神经痛；②签署知情同意书。(2)排除标准：①哺乳期、妊娠期妇女；②合并颅脑肿瘤；③合并颅脑血管畸形；④伴有严重心、肺、肾、肝等器官功能障碍；⑤存在手术禁忌证；⑥无法完成随访；⑦凝血功能障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1单一治疗组 接受MVD治疗。患者全麻，取健侧卧位，上半身抬高，头部略下垂并固定。于耳后乳突枕骨位置行5～6 cm纵切口，逐层切开，显露乳突和枕骨。于乳突后开1.5 cm×2.5 cm骨窗，上至横窦，前至乙状窦。将硬脑膜切开，释放脑脊液直至小脑半球塌陷，探查桥小脑角区，吸除脑脊液。打开蛛网膜下隙，明确三叉神经位置并判断血管是否被压迫，分离粘连神经和血管，完全游离后于三叉神经和血管间置入Teflon垫片，固定垫片。止血、清理，避免术后粘连；缝合皮肤和硬膜；关颅。

1.3.2联合治疗组 接受MVD联合PSR治疗。手术入路以及显露等同单一治疗组。其余步骤如下：明确疼痛原因，判断三叉神经根位置有无受压迫血管；仔细观察小脑前下动脉、基底动脉和上动脉，如果血管受压迫，行MVD，分离神经和受压迫血管，把三叉神经感觉根位置的1/3～1/5后外侧区域的感觉神经根锐性切断，利用电凝器灼烧、断端。在显微镜直视下严格按照规范操作，动作轻柔，减少对神经、血管机械损伤，降低术后并发症发生风险。

1.4 观察指标

1.4.1临床疗效 术后1周，疼痛消失，无需服用药物为痊愈；术后1周，疼痛减轻>90%，仍需服用少量卡马西平为显效；术后1周，疼痛减轻50%～90%，需服用大量卡马西平为有效；术后疼痛无缓解或减轻<50%，药物无法控制为无效。将有效、显效、痊愈计入总有效并计算总有效率。

1.4.2睡眠质量 采用匹兹堡睡眠质量量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评估。PSQI共7个维度，分为18个条目，总分为0～21分，分值与睡眠质量成反比。

1.4.3复发情况 随访6个月，比较两组复发情况，复发标准为痊愈后再次产生疼痛。

1.4.4并发症发生状况 包括面部感觉异常、面瘫、咀嚼无力、角膜感觉减退等。

2 结果

2.1 疗效、复发率联合治疗组总有效率高于单一治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；随访6个月，随访率100%，联合治疗组复发率低于单一治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效、复发情况比较[n(%)]

2.2 睡眠质量术前，两组PSQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周，两组PSQI评分均降低，且联合治疗组低于单一治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后1周PSQI评分比较分)

2.3 并发症发生状况联合治疗组并发症发生率低于单一治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生状况比较[n(%)]

3 讨论

原发性三叉神经痛属于神经系统疾病，其发病机制尚未明确，严重影响患者的生活质量[5]。临床常见的治疗原发性三叉神经方式为药物治疗和手术治疗。药物治疗复发率较高，无法满足临床需求。目前多采用手术治疗，其中MVD可直接作用至责任血管，解除异常压迫和粘连，最大限度保留神经功能。但单纯MVD远期疗效欠佳，复发率较高[6]。PSR可有效控制疼痛，对患者眼部感觉、咀嚼功能无影响，但单一行PSR可导致患者神经损伤，且术后复发率较高[7]。MVD联合PSR可在解除受压迫三叉神经的同时将病变感觉根切除，达到提高治疗效果、降低复发率的目的[8]。本研究结果显示，联合治疗组总有效率高于单一治疗组；随访6个月后复发率低于单一治疗组；术后1周PSQI评分低于术前，且联合治疗组低于单一治疗组。说明MVD联合PSR治疗效果确切，可有效降低患者术后复发率，改善术后睡眠质量。此外，本研究还发现，联合治疗组并发症发生率明显低于单一治疗组，说明PSV并未彻底切断感觉根，仍保留部分感觉根连续，从而降低面部与角膜感觉异常的并发症发生率。加上PSV对后组脑神经、小脑动脉、岩静脉以及脑干等周围神经的干扰较低，可进一步降低手术风险。故MVD联合PSV可提高手术安全性。但MVD和PSV联合运用时需注意：(1)分离责任血管后注意判断其是否发生扭曲，避免影响供血功能；(2)确认责任血管并实施锐性解剖，充分游离责任血管的周围蛛网膜，预防血管移位；(3)一旦离开三叉神经入脑干部区域时，不可随意电凝剪断；(4)需结合患者实际情况进行PSR，不可盲目进行。

综上所述，PSR联合MVD治疗原发性三叉神经痛效果确切，可改善患者术后睡眠质量，降低复发率。