粗通道髓芯减压联合骨诱导活性材料植入术治疗不同诱因非创伤性股骨头坏死的疗效比较

张凯南，李鹏，黄世金，王永博，李军伟

(郑州大学第一附属医院 骨科，河南 郑州 450000)

粗通道髓芯减压联合骨诱导活性材料(BMP)植入术作为非创伤性股骨头坏死的一种保髋治疗方法，已经被广泛应用[1-2]。然而该术式疗效各文献报道不一，可能跟诱因、手术医生技术、坏死面积、患者年龄、术前坏死分期等因素有关。既往研究阐述了其他因素对于股骨头坏死治疗的影响[3-4]，但对于不同诱因引起的股骨头坏死保髋治疗效果差异的对照研究有限。本研究采用回顾性对照研究的方法，对比酒精、激素以及特发性股骨头坏死患者的临床及影像学2 a以上的随访资料，探究不同诱因股骨头坏死粗通道髓芯减压联合BMP植入术疗效的差异。

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1 资料与方法

1.1 研究对象对2013年1月至2019年2月在郑州大学第一附属医院行粗通道髓芯减压联合BMP植入术的股骨头坏死患者进行回顾性分析。(1)纳入标准：①股骨头坏死国际骨微循环研究协会(Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期[5]Ⅱ期且坏死面积大于30%；②具有术前及术后2 a完整随访资料。(2)排除标准：①髋关节外伤为诱因的股骨头坏死及先天性髋关节发育畸形；②随访资料不完整或失访；③随访期间接受其他保髋治疗。最终有60例患者(75髋)纳入研究。所有患者术前接受行X线、CT或MRI检查，经研究者及两名高年资医生判断符合ARCOⅡ期的入组标准，术后 3、6、12、 18、24个月随访及复查X线。

1.2 分组方法按照发病诱因将60例75髋患者分为3组：(1)酒精组，18例24髋，每周白酒饮用量≥400 mL，无其他常见的诱因；(2)有明确大量激素使用史，无其他常见诱因分为激素组，25例30髋；(3)无明显的诱因分为特发组，17例21髋。

1.3 治疗及随访方法60例(75髋)均接受粗通道髓芯减压联合BMP植入术[2]治疗。术后卧床休息，1～2周后拄双拐下床活动，拄拐持续6～12个月。术后 3、6、12、18、24个月随访及复查 X线。

1.2.2 PPG组排除标准 （1）屈光间质中重度浑浊，（2）伴有非青光眼性视神经病变或视网膜疾病，（3）屈光度球镜≥±6D、柱镜≥±2D。

在敦煌遗书中，潘重规先生整理、编著的《敦煌变文集新书》载录的《伍子胥变文》有4个写卷，分别为：P.3213，仅存故事的开端，有27行；S.6331，仅存12行，其中有6行为断行；S.328，保存了故事的主要部分；P.2794，仅存2节。[3]858这是《伍子胥变文》写卷的基本情况。《伍子胥变文》讲述春秋时期伍子胥的复仇故事，其故事最早记载于《左传》和《国语》两书，是伍子胥故事的源头，其对伍子胥的记载分散零碎，只有简洁的只言片语，为后人深化伍子胥故事留下无限的创造空间。

2 结果

2.2.1百分法总分评价 术前3组患者百分法总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3组百分法总分均较术前提高(P<0.05)。激素组术后百分法总分低于其他两组(P<0.05)，特发组和酒精组术后2 a百分法总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

1.4 评价指标疗效评价参照百分法评价标准[6]进行，包括临床评价60分(疼痛25分、功能18分、关节活动17分)，影像学评价40分，影像学主要依据X线片评价。影像学融合标准：X线正蛙位通道边界线完全消失，局部骨小梁相通。随访3组患者VAS评分达轻微疼痛(≤3分)时间及影像学融合时间。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 百分法疗效

2.1 一般资料3组患者一般资料对比及详细分组见表1，3组患者在性别上差异有统计学意义(P<0.001)，在年龄无统计学差异(P>0.05)，3组患者均为ARCOⅡ期，在分期上差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.1.3塌陷率 术前3组患者均未塌陷，术后2 a酒精组塌陷率为16.7%，激素组塌陷率为36.7%，特发组塌陷率为14.3%，3组间塌陷率比较，差异无统计学意义(P=0.109)，3组组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

由表2可知，重组胰蛋白酶活性温度范围是40～45 ℃，比一般的酶活性温度要高，当温度为45 ℃时，蛋白质的提取率最大，温度再升高，酶分子结构发生变化，分子间碰撞加剧，导致酶分子结构破坏，蛋白质的提取率下降。

2.2.1.2百分法影像学评价 术前3组患者影像学评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，3组术后2 a影像学评分总体较术前提高，差异有统计学意义(P=0.001)。3组术后影像学评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，激素组术后2 a影像学评分低于其他两组(P<0.05)，特发组和酒精组术后2 a影像学评分比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

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2.2.1.1百分法临床评价 术前3组患者临床评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，3组术后2 a临床评分总体较术前提高(P<0.001)。3组术后2 a临床评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，激素组术后2 a临床评分低于其他两组(P<0.05)，特发组和酒精组术后2 a临床评分比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 3组患者术前、术后2 a的临床及X线评分 比较[M(P25，P75)，分]

2.3 疼痛明显减轻及影像学融合时间除2例严重塌陷髋关节外，其余患者均达到轻微疼痛及影像学融合的结局，激素组在两项结局时间上均较其他两组时间长(P<0.05)。见表3。

表3 疼痛明显减轻及影像学融合时间比较月)

3 讨论

股骨头坏死的患病率正在增加[7]，首次在国内开展的大规模非创伤性骨坏死流行病学调查结果显示：非创伤性股骨头坏死患者累计已达812万[8]。保髋治疗作为早期股骨头坏死患者的重要治疗手段在股骨头坏死患者日益增多的今天越发重要。粗通道髓芯减压联合BMP植入术作为保髋治疗中主要手术之一，髓心减压(core decompression，CD)可清除死骨，降低骨内压力，打开阻碍骨坏死修复的硬化区，改善股骨头循环，而BMP植入术可以将合成的BMP填充到股骨头的靶病变区，替换坏死区的组织，BMP在局部成骨过程中可以表现出有效的诱导新骨形成能力，并能承受部分应力传导，从而缓解症状，改善髋关节功能，防止或延缓股骨头塌陷[2]。

本研究采用百分法从临床及影像学两方面分析粗通道髓芯减压联合BMP植入术术前及术后随访结果，发现3组患者术后百分法总分较术前明显提高，说明粗通道髓芯减压联合BMP植入术均能有效改善3种诱因的股骨头坏死症状。而激素性股骨头坏死患者术后百分法总分相较其他两组低，说明激素组疗效相对较差。激素性股骨头坏死术后疗效较其他两组差可能与激素性股骨头坏死成骨能力及骨质较差有关[9]。激素性股骨头坏死患者临床评价中，疼痛、功能、关节活动度均较其他两组差，虽然3组塌陷率差异不显著，但激素性股骨头坏死塌陷率数值上较其他两组高。疼痛、跛行、活动受限是股骨头坏死典型的临床症状。影响股骨头坏死患者疼痛的因素主要有骨髓水肿、塌陷及坏死面积等，而股骨头塌陷导致双下肢不等长通常是影响患者术后步态的因素，对于关节活动度来说，由于髓芯减压术后周围软组织破坏较少，最常见导致关节活动度降低的原因是疼痛。陈群群等[10]研究发现对于激素性股骨头坏死来说，骨髓水肿区域的骨小梁稀疏，骨量减少，相对骨质疏松表现得更加明显，这种改变与硬化带的应力遮挡及局部的高代谢状态相关。激素性股骨头坏死患者的股骨头成骨能力差、骨质疏松可能是激素组塌陷率较其他两组高的原因，塌陷率较高可能导致激素组疼痛及步态恢复较其他组差，而由于激素组疼痛较其余两组严重，可能导致患者髋关节活动度降低。

本研究结果显示，3组患者疼痛基本消失时间为(14.52±2.45)个月，影像学融合时间为(15.81±2.15)个月，发现大部分未出现严重塌陷患者的股骨头在1～1.5 a间与植入的BMP完全融合，患髋临床疼痛症状基本消失。本研究团队认为此时股骨头坏死的修复达到了一个平台期，影像学具体表现为植入骨质与周围骨质完全融合，坏死区骨密度增加，坏死区面积缩小，而后随访结果发现到达平台期的股骨头坏死患者在数年内股骨头较少发生塌陷。这可能与骨小梁的重建达到一定强度使得股骨头承重能力可以满足日常生活的需求有关。虽然激素组可能由于成骨较差等原因，到达平台期时间相对较久一些，但根据本研究随访时间较长的患者的随访结果，无论哪组患者，只要到达平台期，数年内股骨头坏死都很少继续发展。保护患者股骨头不塌陷地进入平台期成为保髋治疗术后的重要目标。Kim等[11]研究发现局部不负重降低了缺血性股骨头坏死后的畸形，增加了梗死骨骺的血运重建和再吸收率。因此本研究中要求患者术后拄拐6～12个月，减轻髋关节负重，目的是防止股骨头在新生骨骨化未完全，未达到平台期时，受到外力导致塌陷。根据上述研究结果推断，拄拐时长可以根据患者接受程度及随访X线表现是否达到平台期制定个体化完全负重方案，适量延长至1～1.5 a。

总之，本研究认为粗通道髓芯减压联合BMP植入术对于非创伤性Ⅱ期坏死面积较大的股骨头坏死有良好的治疗效果。诱因是影响粗通道髓芯减压联合植骨疗效的重要因素，激素性股骨头坏死疗效与酒精性股骨头坏死及特发性股骨头坏死对比相对较差，对于激素性股骨头坏死的最佳保髋治疗方式待进一步尝试和研究。