经皮冠状动脉介入治疗对老年冠状动脉慢性完全闭塞患者的疗效及短期预后分析

刘雪蒙，吴磊明，杜彬彬，李鹏程，张彦周

(郑州大学第一附属医院 心内科，河南 郑州 450052)

随着现代社会经济和科技的高速发展、生活水平的提高和老龄化进程的加速，冠心病(coronary heart disease，CHD)的患病率正呈逐年上升的趋势，老年冠心病患者更是日益增加。2005—2017年中国疾病负担研究报告显示，目前冠心病(缺血性心肌病)处于导致我国人群寿命损失主要疾病的第2位，同时也是导致早逝的第2大类疾病[1]。经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的重要方法之一，近年来由于科技水平的进步、支架技术的改进、临床经验的积累等使得PCI大量用于临床治疗，并取得了不错的成果。冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusions，CTO)病变是冠心病常见的复杂病变类型之一，有研究显示在接受诊断性冠脉造影检查的患者中约1/3存在CTO病变[2]。CTO患者在确诊冠心病的患者中占30%～50%，占全部PCI治疗患者的10%～20%，但CTO行再通治疗的患者却不足8%[3-4]。大多数观察性及回顾性研究显示成功CTO-PCI可减少患者心绞痛发作和降低主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生率，改善患者心功能及心室重塑，提高生活质量[4-6]。但是由于目前PCI治疗CTO病变具有手术难度大、操作时间长、对比剂用量多、成功率较低及并发症发生率较高等特点[7-10]，加之老年CTO患者(年龄≥65岁)合并高血压、糖尿病等基础疾病较多，病变多为复杂长期病变，动脉管腔硬化，迂曲钙化程度高，操作较为困难等特点，使老年CTO患者成功接受PCI治疗的难度系数增大，针对此方面的研究也较少。故本文旨在研究老年CTO患者接受CTO-PCI治疗的疗效及短期预后结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年1—12月于郑州大学第一附属医院心内科就诊经冠脉造影检查证实为CTO，且病程超过3个月的老年患者共270例，其中成功接受PCI及最佳药物治疗(optimal medical therapy，OMT)的联合治疗组(PCI组)140例，剩余130例患者未开通CTO病变，接受最佳药物治疗，纳入对照组(OMT组)。

1.2 选取标准(1)入选标准：①存在典型心绞痛症状或运动试验、动态心电图等检查证实存在心肌缺血的客观证据；②冠状动脉造影显示冠脉血管(直径>2.5 mm)100%闭塞，远端血流为心肌梗死溶栓试验血流分级(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)0级；③闭塞时间超过3个月，判定闭塞时间依据，a.急性心肌梗死发生的时间，b.心电图检查发现有陈旧性心肌梗死或明显缺血改变的时间，c.既往冠状动脉造影证实有血管闭塞的时间等[11]。(2)排除标准：①近期(<3个月)急性心肌梗死；②合并其他心肌病(扩张型心肌病、肥厚型心肌病等)或严重瓣膜病；③既往(<6个月)患脑血管意外、消化道出血病史；④严重心力衰竭(NYHA心功能分级>2级)或心源性休克；⑤患有恶性肿瘤、自身免疫性疾病、出凝血疾病及其他严重血液系统疾病、感染类疾病及重度肝、肾功能不全。

本研究为回顾性分析，符合《赫尔辛基宣言》和郑州大学第一附属医院科研和临床试验伦理委员会标准，合理采集患者相关临床资料，且患者及家属知情同意并配合随访。所有参与PCI治疗的患者及家属术前均对PCI及其并发症知情了解，并签署相关手术同意书。

1.3 研究方法

1.3.1一般资料 收集患者一般资料(年龄、性别、个人史、既往史、冠心病家族史、吸烟史等)、冠脉病变情况(CTO靶血管、闭塞时间、计算SYNTAX评分[12-13]等)以及术前相关检查检验指标，取入院后清晨空腹12 h以上状态下静脉血查相关血清学指标，包括总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipid-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipid-cholesterol，LDL-C)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、肌钙蛋白、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)等，以及郑州大学第一附属医院超声科经胸探查心脏彩色多普勒超声测定的左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume，LVESV)及左室短轴缩短率(fraction shortening，FS)等指标。

1.3.2治疗方法 PCI组患者术前均接受阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078)300 mg，硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20080090]300 mg或替格瑞洛片(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20130020)180 mg的负荷量抗血小板治疗，术后给予阿司匹林肠溶片100 mg(每日1次)，硫酸氢氯吡格雷片75 mg(每日1次)或替格瑞洛片90 mg(每日2次)，阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字J20070061)20 mg或瑞舒伐他汀钙片(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20120006)10 mg(每日1次)维持治疗，根据患者情况及指南推荐应用最佳药物治疗，药物用量随患者病情调整。所有CTO-PCI术均由具有资质且经验丰富的术者完成，开通方法根据病变及术中情况决定。PCI成功的定义为术后管腔残余狭窄<30%，前向血流达到TIMI 3级，且围手术期无严重并发症发生。OMT组根据指南及患者一般情况、临床症状等制定个体化给药方式，接受最佳药物治疗，药物用量随患者病情调整。

1.3.3随访资料收集 定期随访复查：院外随访形式主要包括门诊复查和电话随访，记录两组患者症状改善情况(症状改善指标：心绞痛发作频率、持续时间、疼痛程度及硝酸甘油用量。判定标准：有效为心绞痛症状明显减轻或消失，发作频率、持续时间、疼痛程度及硝酸甘油用量较前改善超过50%，无效为较前改善<50%或症状加重)，分析两组患者治疗12个月后LVEF、LVEDD、FS、NT-ProBNP等指标的变化情况，同时统计主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)发生情况，主要包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次PCI治疗(包括靶血管血运重建及新发狭窄血运重建)、脑血管意外，本研究主要终点事件为MACE。

2 结果

2.1 一般资料两组患者的年龄、性别占比、吸烟史、合并高血压、2型糖尿病及既往心梗、PCI及CABG病史占比、家族史、冠状动脉病变特点、SYNTAX评分、心脏彩超指标及血清学指标等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 PCI组与OMT组治疗后心绞痛症状改善情况治疗12个月后PCI组患者症状改善率高于OMT组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者12个月症状改善情况比较[n(%)]

2.3 心功能指标变化情况组内比较：PCI组患者治疗12个月后LVEF及FS均较术前升高，LVED、NT-proBNP均较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。OMT组患者治疗12个月后LVEF及FS均较术前升高，LVED及NT-proBNP均较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较：治疗12个月后PCI组患者LVEF较OMT组改善更多，LVED及NT-proBNP较OMT组下降明显，差异均有统计学意义(P<0.05)；FS较OMT组上升明显，差异有统计学意义(P<0.01)。

结果提示经过临床干预治疗后，两组患者心功能指标均有一定程度的改善，且PCI组对比OMT组心功能改善更为明显。详见表3。

表3 两组患者治疗前后心功能指标比较

2.4 术后MACE发生率治疗12个月后，PCI组与OMT组相比总体MACE累积发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。但在全因死亡、非致死性心梗、再次PCI治疗及脑血管意外等单方面发生率差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。Kaplan-Meier生存曲线见图1。

表4 两组患者术后短期MACE发生率比较 [n(%)]

图1 两组患者短期MACE累积发生率比较

3 讨论

CTO病变是冠状动脉粥样硬化逐渐发展的终末阶段，也是经皮冠状动脉介入治疗的最后“堡垒”。CTO病变可以导致供血区域不同程度的心肌顿抑和心肌冬眠，造成心脏收缩及舒张功能储备相对不足。开通CTO的理论基础之一就是恢复病变血管支配区域的心肌血供，从而改善心肌细胞的缺血症状及功能。但是由于缺乏大型随机对照试验的循证医学证据，目前关于CTO-PCI的潜在获益仍存在许多争议。例如EURO-CTO研究结果显示，CTO成功血运重建可改善患者的心绞痛等症状，但并不能减少MACE及死亡的发生[14]。类似的研究还有IMPACTOR-CTO单中心临床试验，同样表明在改善患者症状及生活质量方面，CTO-PCI组优于药物治疗组[15]，但对于其他心血管终点的改善不明确。不过这两项研究也有一定局限性，入组速度较慢，样本量较少 随访时间较短，主要终点为生活质量的改善， 故对预后评估能力有限。研究表明PCI治疗可使CTO患者取得较好的预后及结局[16-19]，但研究对象大多选取的是非老年人，仅有少数研究探讨老年CTO患者接受PCI治疗的短期预后及长期结局[20-21]。而且老年CTO患者大部分是复杂高危患者，冠脉病变解剖结构、一般临床资料和个体条件复杂，无法接受外科旁路移植手术治疗。因此CTO-PCI能否获益对这部分人群来说十分重要，关系到他们的治疗方案选取、生活质量水平和长期预后结局。目前CTO-PCI在2018 ESC/EACS心肌血运重建指南中的推荐级别是ⅡA/B，即：“在药物治疗后仍有顽固性心绞痛发作或有能够证明大面积心肌缺血与闭塞血管相关的证据时应行CTO开通”[22]。

本研究共纳入270名老年CTO患者，回顾性分析了他们的一般资料、病变特征、治疗前后的疗效及短期MACE发生率。结果显示：经过临床干预治疗后两组患者均取得一定疗效，其中经联合治疗的老年CTO患者与药物保守治疗相比，其心功能指标及心绞痛等症状改善更为明显，短期MACE累积发生率较低。究其原因可能为冠脉介入治疗后闭塞血管得已开通，供血区域心肌缺血得到改善，心绞痛等症状随之减轻，加上药物治疗的共同作用减缓甚至逆转部分心室重塑，从而进一步改善患者的心功能和预后。

综上所述，老年冠状动脉慢性完全闭塞患者接受经皮冠状动脉介入治疗有获益，在药物治疗的基础上联合PCI治疗可以更好地改善患者心功能和临床症状，减少再住院率和MACE，提高患者生活质量，改善短期预后。但因本研究为单中心小样本回顾性分析，样本选取无法避免选择偏倚，随访时间相对不长，治疗效果观察不充分，对结果可能造成一定程度的影响。希望有更多科学严谨的多中心大样本随机对照研究进一步探索和验证CTO-PCI的获益及对老年患者长期预后的影响。