血压评估参数与老年男性慢性肾脏病合并高血压病人肾功能下降的关系

陈莹 刘琦

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)和高血压是十分常见的慢性非传染性疾病，随着我国老龄化形势不断加剧，老年人群成为罹患CKD和高血压的主要人群，对老年人群的健康和生活质量造成严重威胁。《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[1]指出,动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)可提供医疗环境外大量血压数据，其与靶器官损害的关系比诊室血压更为显著。本研究将利用ABPM探讨不同血压评估参数与老年男性CKD 3～4期合并高血压病人肾功能进展的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对2015年1月至2019年12月北京同仁医院老年医学科/干部医疗科CKD 3～4期合并高血压的老年男性病人的临床资料进行回顾性分析。共入组112例老年男性病人，年龄62～98岁，平均(86.71±6.38)岁。纳入标准：符合K/DOQI指南CKD 3～4期诊断和分期标准[2]，病情相对稳定，规律服药，有连续2年血常规和生化常规检验数据及此2年间与上述检验数据同步的有效的ABPM数据。排除标准：近1个月内发生急性感染、手术、创伤、CKD基础上急性肾损伤、心力衰竭、急性冠脉综合征、持续心律失常、严重心脏瓣膜病、中等量以上心包积液、有明显水肿或大量胸腹水者；研究期间应用激素者。入选病人均签署知情同意书。

1.2 病例分组 依据慢性肾脏病流行病学合作研究组(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)男性公式计算研究对象的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR[mL/(min·1.73m2)]=141×(血清肌酐/0.9)c×(0.993)年龄，血清肌酐≤0.7 mg/dL时，c=-0.411，血清肌酐>0.7 mg/dL时，c=-1.209[3]。以时间轴由近及远方式查找病例，近时间点数据称为观察值，2年前数据称为回顾值，以每年eGFR降低>4 mL/(min·1.73m2)为肾功能下降[4]，若2年间研究对象观察值eGFR较回顾值eGFR减低>8 mL/(min·1.73m2)，则纳入肾功能下降组；若eGFR减低≤8 mL/(min·1.73m2)，则纳入肾功能稳定组。

1.3 ABPM 采用VasoMedical动态心电血压记录仪测定。仪器设定为白天每30 min测量1次血压，夜间每60 min测量1次血压，24 h监测中有超过70%有效血压读数认定为有效ABPM。根据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》ABPM高血压诊断标准[1]：白昼SBP/DBP≥135/85 mmHg，夜间SBP/DBP≥120/70 mmHg。正常血压节律情况下，夜间血压较白昼下降10%～20%，称为杓型血压节律，夜间血压较白昼下降<10%称为非杓型血压节律，夜间血压较白昼升高者称为反杓型血压节律。

1.4 生化指标检测 病人清晨空腹取血，SYSMEX XS-500i全自动血细胞分析仪检测血常规，包括Hb、红细胞压积(hematocrit，HCT)。Unicel DxC 800型全自动生化分析仪检测生化常规，包括尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、血糖(GLU)、HbA1c、总蛋白(TP)、ALB、TC、TG、HDL-C、LDL-C、B型利钠肽(BNP)。

2 结果

2.1 2组肾功能变化情况 肾功能稳定组56例，其中CKD 3期28例，CKD 4期28例；肾功能下降组56例，其中CKD 3期28例，CKD 4期28例。2组病人2年前回顾值比较，肾功能稳定组BUN、SCr高于肾功能下降组，eGFR水平低于肾功能下降组，差异均有统计学意义(P<0.05)，其余临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。2年后，肾功能下降组BUN、SCr显著升高，eGFR水平均显著下降，与2年前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2组间肾功能及其他实验室指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 2组血压控制情况 肾功能下降组2年前及2年后白昼SBP平均值、全天SBP不达标占比、白昼SBP不达标占比、夜间SBP不达标占比均明显高于肾功能稳定组(P<0.05或P<0.01)；肾功能下降组2年后夜间SBP平均值亦明显高于肾功能稳定组(P<0.05或P<0.01)，见表2。

2.3 2组血压节律情况 2组病人2年前回顾值比较，肾功能稳定组和肾功能下降组夜间SBP下降百分率及夜间DBP下降百分率差异均无统计学意义(P>0.05)；2组病人2年后上述指标比较差异也无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组肾功能及实验室指标比较

表2 2组动态血压参数比较

3 讨论

CKD和高血压密切相关，高血压是CKD的重要危险因素，CKD病人合并高血压发生率近70%，CKD和高血压两者互为因果，共同促进疾病恶化[5-6]。2019年发表的亚洲ABPM专家共识指出[7]，由于亚洲高血压病人有独特的表现，如夜间高血压、晨峰血压、隐匿性高血压的患病率较高，ABPM对于亚洲人群来说尤其重要。通过ABPM可发现，CKD病人血压正常生理节律丧失是普遍存在的，在既往学者的研究中已发现，随着肾功能分期的增加，血压呈增高趋势，血压变异性(BPV)的发生率逐渐升高，到CKD 5期时BPV发生率最高，且非杓型血压比例增加[8-9]。

肾脏是受衰老影响最明显的器官之一，也是功能减退最快的器官之一。老年人随增龄可出现GFR的变化，表现为40岁以后平均每10年GFR降低约7%～10%。无论是非CKD老年人还是CKD病人，肾功能减退均非呈线性下降，部分病人可较长期保持肾功能稳定，而部分病人肾功能迅速恶化，进入终末期肾病，因此，动态评估肾功能变化轨迹，更好地控制影响预后的危险因素有助于科学、全面地管理病人[10]。本研究通过对ABPM中不同血压评估参数分析发现，肾功能稳定组虽然基线肾功能较差，但血压控制较好，2年间eGFR波动较小；肾功能下降组虽基线肾功能较好，但血压控制较差，无论是回顾值还是观察值，以SBP为主的指标均明显高于肾功能稳定组。随年龄增长，老年人动脉硬化加重，动脉扩张能力降低，故往往表现为单纯收缩期高血压，而DBP不变或下降，由此导致脉压增大，这是老年人高血压的一个重要特征，在合并CKD的病人中尤其突出。在2组其他临床相关指标如贫血、蛋白合成、糖脂代谢、电解质紊乱、心功能不全等方面差异无统计学意义情况下，应考虑SBP控制不良是推动肾功能恶化的主要原因之一。

BPV是指一定时间内血压波动的程度，通常我们用动态血压标准差与变异系数来表示血压随着时间的推移所发生的变异性，或者用一段时间内血压整体发生变化的程度来表示。正常人24 h血压节律呈双峰双谷，故昼夜血压波动曲线状如长勺，称为杓型血压，高血压病人夜间血压下降不明显或反而升高，被称为非杓型或反杓型高血压。Salles等[11]分析证实，校正24 h SBP后，非杓型血压可预测全部不良结局(除冠脉事件以外)，反杓型血压病人的预后最差。本研究中肾功能下降组SBP标准差高于肾功能稳定组(P<0.05)，提示肾功能下降组收缩期血压离散程度较大。2组病人无论回顾值还是观察值，非杓型血压和反勺型血压比例均>40%，正常杓型血压曲线比例不及10%，说明BPV增大在CKD 3～4期病人中普遍存在，在相同肾功能分期中，2组血压曲线的差异不如血压数值本身的差异，提示更好地控制血压达标，重视“降压”本身给病人带来的获益，根据病人实际情况出发，个体化治疗，可能是延缓肾功能下降的硬道理。

综上所述，BPV增大在老年男性CKD 3～4期病人中普遍存在，SBP控制不良可能是推动肾功能下降的主要原因之一。由于需进行前后2年随访，故本研究选取样本较少，可能对本研究结果可信度造成一定影响，故未对2组血压节律进行卡方检验，目前继续进行扩大样本的研究，并纳入服用降压药物的种类、时间，以探索更好地控制老年病人血压的用药策略。