纳米碳在乳腺癌前哨淋巴结示踪中的应用

江宁祥，曹迪，周炳刚，余生林，吴红丽，陈映，许瑞庭，贺海燕，鲍山林，余建军

1 西北民族大学第一附属医院·宁夏回族自治区人民医院 （宁夏银川 750001）；2 宁夏回族自治区妇幼保健院 （宁夏银川 750001）

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，发病率较高，临床主要采用外科手术切除结合放化疗的方式治疗该病患者。腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的重要组成部分，也是确定临床分期、判断预后、指导治疗的重要手段；但腋窝淋巴结清扫可导致上肢淋巴水肿、功能障碍、关节活动度下降等并发症，严重影响患者的生命质量[1]。乳腺癌前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是乳腺领域的一项新突破，可提供准确的腋窝淋巴结分期，对是否有必要行腋窝淋巴结清扫具有重要的指导价值[2]。纳米碳作为一种新型的淋巴示踪剂，具有操作简便、显影迅速、特异性强、安全性高等优势，近年来被广泛应用于胃癌、结肠癌患者的淋巴结示踪[3]。本研究将纳米碳应用于乳腺癌SLNB 中，探讨其可行性及准确度，旨在为其临床应用提供指导依据，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年9月医院收治的早期乳腺癌患者60例，按照随机数字表法分为试验组和对照组，各30例。试验组年龄33～68岁，平均（47.54±6.18）岁；肿瘤位置，乳腺外侧13例，乳腺内侧及乳晕区17例；临床分期，Ⅰ期14例，Ⅱ期16例。对照组年龄35～69岁，平均（46.89±5.73）岁；肿瘤位置，乳腺外侧11例，乳腺内侧及乳晕区19例；临床分期，Ⅰ期12例，Ⅱ期18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：女性，年龄18～70岁；符合乳腺癌的诊断标准，并经术前穿刺或肿物切除活检病理确诊；临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；单侧孤立病灶，且直径≤2 cm，腋窝触诊及腋窝超声检查阴性；卡劳夫斯基评分＞60分；意识清醒，自愿参加研究并签署知情同意书。排除标准：多中心病灶、炎性乳腺癌患者；有病灶侧乳房外上象限及腋部手术史的患者；术前行辅助放化疗的患者；对纳米碳或亚甲蓝染色剂过敏的患者；有精神疾病史的患者；有严重内科疾病无法耐受手术的患者；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

两组均行乳腺癌改良根治术和SLNB。

试验组以纳米碳混悬注射液（重庆莱美医药有限公司，国药准字H20073246，规格1 ml：50 mg）进行示踪：患者全身麻醉后取仰卧位，患侧上肢外展90°，皮试针抽取纳米碳混悬注射液1 ml，皮下注射于乳晕边缘3、6、9、12点位置，每个部位注射0.2 ml，适当按摩20～30 min。

对照组以1%亚甲蓝注射液（江苏济川制药集团公司，国药准字H32024827，规格2 ml：50 mg)进行示踪：患者麻醉和体位同试验组，以普通注射器抽取亚甲蓝注射液2 ml，于同样部位各注射0.5 ml，适当按摩10～15 min。

在以上操作基础上，两组均在患侧胸大肌外缘腋皱襞下2 cm 处做一长约3～4 cm 的斜形或弧形切口，仔细寻找染色的淋巴管，循染色淋巴管追踪被染色的淋巴结，将最接近肿瘤的染色淋巴结标记为前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN），切除后常规行乳腺癌改良根治术和腋窝淋巴结清扫，术后SLN、腋窝淋巴结分别送检病理。

1.3 观察指标

比较两组寻找SLN 的时间、SLN 检出率、SLN 检出数量，并以病理结果作为金标准，比较两种示踪方法诊断SLN 的灵敏度、准确度和假阴性率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组寻找SLN 的时间、SLN 检出率、SLN 检出数量比较

两组寻找SLN 的时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组SLN 检出率、SLN 检出数量均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组寻找SLN 的时间、SLN 检出率、SLN 检出数量比较

2.2 两种示踪方法诊断SLN 的准确度、灵敏度、假阴性率比较

以病理结果作为金标准，纳米碳示踪诊断SLN 的灵敏度、准确度高于亚甲蓝，假阴性率低于亚甲蓝，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2～4。

表2 纳米碳示踪结果（例）

表3 亚甲蓝示踪结果（例）

表4 两种示踪方法诊断SLN 的准确度、灵敏度、假阴性率比较（%）

3 讨论

乳腺癌的主要转移途径为淋巴结转移，是否发生腋窝淋巴结转移对明确临床分期、判断预后及制订综合治疗方案具有重要指导意义。因此，及时发现转移的腋窝淋巴结并进行控制或清除是乳腺癌治疗的重点。手术是乳腺癌患者的主要治疗方式，为彻底清除病灶及可疑淋巴结，以往的手术方案均强调腋窝淋巴结清扫，但对于腋窝区淋巴结阴性的患者，常规清扫并不会带来额外的生存获益，还会导致上肢淋巴水肿、功能障碍、皮下积液等并发症，对患者术后生活质量造成巨大影响。

SLN 是肿瘤发生区域淋巴结转移的第一站，也是乳腺癌患者最早发生转移的淋巴结。研究证实，SLN 能提示区域淋巴结的情况，预测引流区淋巴结转移的准确度高达99.6%[4]。SLNB 是一种临床新技术，可提供准确的腋窝淋巴结分期，目前已成为腋窝淋巴结阴性患者的标准分期方案。临床试验发现，SLNB 与腋窝淋巴结清扫具有相同的腋窝淋巴结阳性率，能指导选择性进行腋窝淋巴结清扫，从而提高手术治疗的精准性，减少并发症的发生，进而提高患者生命质量[5]。

染料法是临床上对乳腺癌患者进行SLNB 的主要方法之一，具有操作简单、检出率高、费用低廉、患者易接受等优点，其中良好示踪剂的选择是SLNB 成功的首要条件。亚甲蓝是目前临床较为常用的示踪剂，分子粒径较小且可溶于水，以溶解状态存在于注射液中，扩散较快、蓝染效果好、毒性低；但其极易进入毛细淋巴管壁、毛细血管壁，当注射量较大时可引起大面积蓝染，导致淋巴特异性较差、活检准确度不够理想，且可影响术中视野及操作[6]。纳米碳作为新型的示踪剂，是一种纳米级碳颗粒制成的化学混悬液，理化特性稳定，安全无毒，易于保存；该染料对淋巴系统有较好的靶向性，它以直径150 nm 的团粒形式存在混悬液中。毛细淋巴管内皮细胞间隙达100～500 nm，且基底膜发育不完全，纳米碳可迅速经淋巴管聚集于淋巴结，淋巴组织吸收快且停留较长时间，从而使淋巴结染成黑色，清楚显示淋巴管和淋巴结，实现区域淋巴结的活体示踪；此外，毛细血管基底膜发育较完全，间隙仅30～50 nm，纳米碳不会进入组织间隙造成局部组织黑染，使得淋巴管、淋巴结与背景的对比明显[7]。文献报道，纳米碳染色效果较好、显影迅速、辨识度较高、使用简便、对人体无害，已被广泛应用于胃癌、结肠癌患者的淋巴结示踪中[8]。

本研究结果显示，两组寻找SLN 的时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组SLN 检出率、SLN 检出数量均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；纳米碳示踪诊断SLN 的灵敏度、准确度高于亚甲蓝，假阴性率低于亚甲蓝，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这一结果提示，纳米碳对淋巴结的定位准确，可提高SLN 的检出率及检出数量，且染色效果更清晰，可有效诊断灵敏度、准确度，降低漏检的可能性。

综上所述，纳米碳应用于乳腺癌SLN 示踪中，能有效提高检出率、灵敏度、准确度，降低假阴性率。本研究尚存在不足之处，如样本量小、研究时间短，影响了研究结果的代表性，期待有更完善的研究以不断丰富研究成果。