经尿道行微创钬激光膀胱肿瘤切除术治疗浅表膀胱肿瘤的应用

蒋勇军，张辉泽，邝春洁，刘佳芬，陈 婷

（广东同江医院泌尿外科，广东同江 528300）

浅表膀胱肿瘤为泌尿系统常见疾病，以局部组织浸润、频繁复发及远期远处转移为主要病理性特性，在所有泌尿系统肿瘤中占比70%，具有较高患病率及复发率[1]。相关调查显示，在男性泌尿系统肿瘤中，浅表膀胱肿瘤患病率及致死率高居第一位，对人们身体健康及生命安全造成严重威胁[2]。临床治疗浅表膀胱肿瘤手段较多，且利弊不同，故如何选择安全有效的治疗方式为现临床亟待解决的问题。传统开放性手术对患者造成的创伤大、术中出血量多，且术后恢复慢、复发率高。经尿道膀胱肿瘤电切术（trans urethral resection of bladder tumor，TURBT）治疗浅表膀胱肿瘤效果良好，但术后并发症较多，且复发率高；而经尿道微创钬激光膀胱肿瘤切除术（transurethral holmium laser resection of bladder tumors，HOLRBT）为临床常用微创治疗手段，手术时可完整保留患者膀胱功能，且创伤小，术中出血量少，术后恢复快，并发症较少。故为探讨更安全有效的治疗手段，笔者对比分析TURBT与HOLRBT治疗浅表膀胱肿瘤的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2019年12月广东同江医院泌尿外科收治的64例浅表膀胱肿瘤患者为研究对象，采用随机双盲法将其分为HOLRBT组与TURBT组（各32例），HOLRBT组中，男15例、女8例，年龄32～70岁，平均（51.87±11.36）岁，肿瘤直径：0.5～5.2cm，平均（3.2±1.3）cm，移行细胞癌分级：Ⅰ级7例、Ⅱ级10例、Ⅲ级6例、肿瘤部位：膀胱两侧8例、膀胱顶4例、膀胱颈2例、三角区5例、底部4例；TURBT组中，男14例，女9例，年龄35～75岁，平均（54.62±10.85）岁，肿瘤直径：0.6～5.7cm，平均（3.5±1.4）cm，移行细胞癌分级：Ⅰ级8例、Ⅱ级11例、Ⅲ级4例、肿瘤部位：膀胱两侧9例、膀胱顶3例、膀胱颈1例、三角区5例、底部5例。两组患者一般资料经统计学分析均无显著差异（P＞0.05），可分组研究。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)所选病例术前经病理检查、影像学及膀胱镜检查确诊；(2)所选病例均为移行细胞癌；(3)本次研究经我院医学伦理委员会审核批准后执行；(4)所选病例均知情本次研究且自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 (1)合并心、肝、肾等严重脏器功能障碍者；(2)合并凝血功能障碍及器质性病变者；(3)对本研究所用治疗方式无法耐受者；(4)存在精神疾病或因其他因素无法自愿配合治疗者；(5)属过敏体质或对本次研究所用药物过敏者；(6)治疗依从性差或无法坚持完成本次治疗者。

1.3 方法

1.3.1 TURBT组 本组患者行TURBT术治疗，蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉，取膀胱截石位，术者确定肿瘤位置、数量及大小后，采用英国GyurS等离子电切系统对患者膀胱肿瘤进行手术切除，采用0.9%氯化钠注射液（生产厂家：成都青山利康药业有限公司，批准文号：国药准字H20050019，100ml：0.9g）为灌注液，若患者瘤体直径较小，可采用氯化钠注射液进行连续冲洗，以充分显露肿瘤根蒂部，再采用电切法将根蒂部直接切除[3]。

1.3.2 HOLRBT组 本组患者行HOLRBT术治疗，取截石位，行硬膜外麻醉，将电切镜由尿道置入，并将钬激光功率调整为20～40W，能量为1.5～2.5J，频率为15～20Hz。对其膀胱行连续灌注后，通过水流冲击向上掀起肿瘤组织，术者由镜内清楚辨别基底部肿瘤组织情况，再从基底部周围正常组织以扇形方式切除肿瘤，并灼烧基底部周围黏膜[4]。

1.4 观察指标

(1)观察两组患者手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间及住院时间；(2)术中及术后6h采集患者外周静脉血5ml，经离心处理后，采用酶联免疫吸附法检测两组患者应激反应指标，包括肾上腺素（E）、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）及去甲肾上腺素（NE）；(3)观察两组患者术中闭孔神经反射及术后膀胱穿孔、血钠降低等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所有数据进行统计学处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义，P＜0.01表示差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

与TURBT组比较，HOLRBT组术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间及住院时间均较短，差异具有统计学意义（P＜0.05），但两组患者手术时间比较无统计学意义（P＞0.05），见表1：

表1 两组患者手术情况比较（, n =32）

2.2 两组患者应激反应指标比较

HOLRBT组术中及术后6h应激反应指标（E、ATⅡ、NE）水平均显著低于TURBT组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2：

表2 两组患者应激反应指标比较（, n=32）

2.3 两组患者手术并发症发生情况比较

HOLRBT组术中、术后并发症总发生率为9.38%，TURBT组术中、术后并发症总发生率为31.25%，两组比较差异具有统计学意义（χ2=0.727，P＜0.01），见表3：

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

膀胱肿瘤经病理学检查结果显示其中90%以上为尿路上皮癌，浅表膀胱肿瘤在所有原发膀胱肿瘤中占比70%，其发病率呈逐年上升趋势。若该类患者未得到及时、有效的治疗，极易发展为浸润性膀胱癌，癌细胞出现扩散并致远处转移，严重威胁患者生命健康[5]。当前临床多采用传统手术治疗浅表膀胱肿瘤，但该治疗方式创伤大、术后恢复慢，对患者造成极大痛苦，且因浅表膀胱肿瘤具有高复发性，故反复行开放式手术，易增加手术难度[6]。鉴于此，尽早研究有效且安全的手术治疗方式对提高浅表膀胱肿瘤疗效及改善患者预后具有重要的意义。

钬激光治疗现为泌尿外科手术中新型治疗方式，脉冲式激光可经软光纤传递，其穿刺深度浅，组织穿透度低于0.5mm，对外科切割及止血具有较高的精确性，在泌尿外科腔内手术中极其适用[7]。本次研究结果显示，与TURBT组比较，HOLRBT组术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间及住院时间均较短，但在手术时间方面，HOLRBT术与TURBT术无任何显著性差异。然而,HOLRBT术可显著降低患者术中出血量，其主要由于经尿道膀胱癌电切术对术者要求较高，若操作时未能将电极气化效应调至最佳状态，极易引发出血，故HOLRBT术在浅表膀胱肿瘤的治疗中具有一定优势[8]。此外，浅表膀胱肿瘤患者术中均处于应激状态，应激水平的高低对患者术后康复速度及治疗效果具有重要影响[9]。本次研究结果显示，HOLRBT组术中及术后6h应激反应指标（E、ATⅡ、NE）水平均显著低于TURBT组。其多因HOLRBT术为微创治疗方式，对患者造成创伤小，可精确切割病变组织，对正常组织损伤较小，由此对应激指标影响较小[10]，更有利于患者术后康复。

TURBT术操作复杂，易引发出血，而切割电极产生的高频电流易进入膀胱外组织，低频电流对闭孔神经产生刺激，且术中需对肿瘤反复冲洗，故术后一系列并发症发生率均较高[11]。本次研究结果显示，HOLRBT组术后并发症总发生率（9.38%）显著低于TURBT组（31.25%），结果提示，HOLRBT术治疗浅表膀胱肿瘤可显著降低患者术后并发症发生率。分析其原因，钬激光为脉冲式激光，其脉冲时间为0.25ms，组织穿透深度低于0.5mm，且瞬间功率可达10kw，术中止血效果良好，组织切割精准[12]。此外，术中可采用生理盐水对肿瘤进行反复冲洗，可有效避免患者发生经尿道前列腺电切综合征，防止出现术后血钠降低，且因该术式无回路电流产生，可有效防止出现闭孔反射[13]。

综上所述，HOLRBT术治疗可降低浅表膀胱肿瘤患者术中出血量，缩短膀胱冲洗时间、留置尿管时间及住院时间，还可改善其应激反应水平，降低术后并发症发生率，为一种安全可靠的治疗方式。