医院-社区-家庭三元联动模式对老年急性冠脉综合征急诊PCI术后的护理干预效果

范晓君

（南阳市第一人民医院心血管重症监护室，河南南阳 473000）

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是老年人群常见危重症疾病，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗ACS最有效的方法之一，若患者术后不遵医嘱规律服药，术后可发生植入支架再狭窄，导致主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）发生，生活质量下降[1,2]。因此，提高老年PCI术后患者的用药依从性及自我管理能力，是PCI 术后成功的关键因素[3]。周树军等[4]研究显示，患者出院后用药依从性较住院期间明显下降，尤其老年患者，由于神经系统功能减退导致记忆力明显下降，以及缺乏对疾病的认知能力等，导致其出院后的用药依从性较差，可能会对治疗效果造成较大影响。如能将住院期间的护理干预延伸至社区-家庭，一定程度上有助于提高老年PCI 术后患者的用药依从性及自我管理能力，减少MACE发生，提高生活质量。本研究对在我院行急诊PCI治疗的34例老年ACS患者实施医院-社区-家庭三元联动模式的延续护理干预，旨在探讨该模式对老年PCI 术后患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月～2019年5月在南阳市第一人民医院行急诊 PCI 治疗的68例老年ACS 患者作为研究对象。纳入标准：⑴均符合2012年中华医学会心血管病学分会制定的关于ACS的诊断标准[5]； ⑵预计生存期均超过6个月；⑶我院所属社区长期居住的患者；⑷自愿参加本项研究。排除标准：⑴有凝血功能障碍及抗凝与抗血小板药物禁忌证者；⑵有心肌梗死病史、PCI 术及冠状动脉旁路移植术史者；⑶严重肝肾功能障碍者。男49例，女19例，年龄64～78岁，平均（70.31±5.56）岁。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各34例，两组患者的一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患者家属均同意行PCI治疗并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般临床资料比较 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用常规护理，住院期间给予患者健康教育、按医嘱指导用药，出院前行健康指导和用药指导等干预，并嘱患者出院定期回院复查，如果出现不适必须立即返院就诊；核对与整理患者及家属的基本信息、个人资料，同时建立微信群，群内定期发送健康宣教知识。

1.2.2 观察组：在对照组基础上实施医院-社区-家庭三元联动模式干预，具体如下：（1）出院前：①组建医院-社区-家庭三元联动小组并建立档案：成立医院-社区-家庭三元联动小组，成员包括医院专科主治医生2人，主管护师2人、护师2人、社区医生1人、社区护士2人；为了保证研究对象无失访情况发生，核对与整理患者及家属的基本信息、个人资料及治疗情况，每个患者留存至少2名以上家属的联系方式，确保各项信息准确无误，社区由专人负责定期与患者及其家属联系，要求患者及其家属更换联系方式后主动与社区人员联系。② 制定康复方案：根据每个患者的具体情况为其制定个性化的康复方案，如指导患者每天坚持有氧运动1 h；③ 对患者家属实施健康宣教：让患者家属参与护理干预，熟知患者出院后的各项注意事项及用药方法与剂量等，充分发挥监督作用，构建医院-社区-家庭三元联动护理模式。（2）出院后：① 将建立的患者档案移交给社区服务站护理人员；② 社区护理人员进入家庭：通过微信、电话随访、家庭方式的形式将医院、社区护士的联系方式告知患者及家属，病情出现任何异常必须及时联系社区护士或医生；③ 全面掌握患者状况：社区护士通过阅读患者档案，全面掌握患者的用药情况及康复计划，通过微信群、电话随访等方式对患者定期给予个性化健康教育，同时耐心解答并记录提出的问题，以便下次回访时有所参考；④ 护理人员随访过程中要询问患者否有胸痛、胸闷等现象，及时了解病情变化并报告医生，医生对患者的用药情况及康复计划进行调整，必要时是返院就诊复查。（3）医院-社区-家庭三元联动：定制组织医院-社区-家庭三元联动座谈会，为三者提供直接沟通与交流的平台，也有助于医生更加准确全面地掌握患者出院后的病情变化与康复状况，再次强化出院后健康教育，包括注意事项、用药情况及合理运动等；通过三元联动模式能有效提高患者家属参与意识及对病情的重视程度，实施家庭的有效监督。

1.3 观察指标

1.3.1 用药依从性：采用Morisky用药依从性量表于出院后护理干预3个月、6个月对两组患者进行问卷调查，量表共8个问题，每体1分，≥6分视为依从[6]。

1.3.2 自我管理能力：采用冠心病自我管理量表（CSMS）从症状管理、不良嗜好管理、情绪认知管理、疾病知识管理、急救管理、日常生活管理和治疗依从性管理7个维度评价两组患者护理干预后的自我管理能力，得分越高说明自我管理能力越强[7]。

1.3.3 记录两组出院后6个月内MACE的发生例数:MACE主要包括再发非致死性心肌梗死、心绞痛发作、靶病变再次血运重建、心源性死亡，MACE以患者再次就诊诊断为依据。

1.3.4 生活质量：采用西雅图心绞痛问卷（SAQ）评价从心绞痛稳定状况、心绞痛发作情况、躯体活动受限程度、治疗满意度和疾病认知程度5个维度评价两组患者护理干预前后的生活质量，得分越高提示生活质量越好[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理分析数据，计量资料采用（）表示，2组计量资料比较采用独立样本t检验。计数资料采用百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的用药依从性比较

对照组患者随访至4～5个月时，2例患者失访，观察组无失访病例。观察组患者出院后护理干预3、6个月的用药依从性均明显高于对照组（P＜0.05），见表2：

表2 两组患者出院后护理干预3、6个月的用药依从性比较[n（%）]

2.2 两组患者的自我管理能力评分比较

护理干预6个月后，观察组自我管理能力各维度评分及总分均明显高于对照组（P＜0.05），见表3：

表3 两组患者的自我管理能力评分比较（，分）

表3 两组患者的自我管理能力评分比较（，分）

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2.3 两组患者的MACE发生率比较

两组患者出院后护理干预期间，对照组和观察组分别有7例和1例发生MACE，观察组的MACE发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表4：

表4 两组患者的MACE发生率比较 [n(%)]

2.4 两组患者的生活质量比较

护理干预前，两组SAQ各维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组护理干预6个月后，SAQ各维度评分均明显高于对照组（P＜0.05），见表5：

表5 两组患者的SAQ评分比较（，分）

表5 两组患者的SAQ评分比较（，分）

*与护理干预前比较差异有统计学意义，P＜0.05；#与对照组护理干预后比较差异有统计学意义，P＜0.05

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3 讨论

PCI术后，植入的冠脉支架仍存在血栓形成、冠脉再狭窄等风险，出院后的积极有效预防与干预，以及良好生活方式，是避免MACE发生的关键。但是，出院后部分患者，尤其老年患者的用药依从性及自我管理能力相对较低，导致生活质量下降。因此，如何提高老年PCI术后患者出院后的用药依从性及自我管理能力，改善其预后已成为护理工作关注的重点问题。

Anderson L等[9]对延续护理文献进行Meta分析，认为对PCI术后患者实施延续性护理，有助于提高患者的遵医性、降低不良事件风险。延续护理干预的模式较多，随着互联网及微信等迅速发展，关于“互联网+延续护理”干预模式随之产生，张华等[10]将该护理模式应用于中青年患者出院后居家康复的管理中，获得良好效果；陈士凤等[11]对35例经颈静脉肝内门体分流术患者出院后实施基于微信平台的延续护理模式，护理干预效果明显优于单纯电话随访的对照组，但是上述研究的对象均为中青年患者，但是绝大多数慢性疾病患者均为老年或高龄患者，对网络及微信平台等的接受能力及利用其学习能力均较差，而医院-社区-家庭三元联动模式是一种新型延续护理模式，该模式下实施的延续护理由医院专科医护人员、社区医护人员共同参与，并要求患者家属积极共同参与，组建成“医院-社区-家庭三元联动模式”，以确保患者从医院到家庭得到持续护理，同住院期间一样获得多层次医疗技术及护理干预[12]。贺赛玉等[13]和刘丽等[14]对2期糖尿病和肺结核患者实施医院-社区-家庭三元联动模式护理干预，患者的用药依从性及生活质量均得到明显提高。

老年PCI术后患者出院后，随着出院时间的延长，受用药效果不理想、经济条件限制及担心不良反应等多种因素影响，用药依从性会逐渐降低，甚至出现失访患者，本研究中对照组出院后仅通过建立微信群，在群内定期推送健康宣教知识，给予社区-家庭访视等干预。观察组对34例老年PCI术后患者实施了医院-社区-家庭三元联动模式，将院内护理通过社区护士延伸至家庭，同时要求患者家属积极参与，发挥了良好的监督作用，三者的综合作用度对督促患者遵医嘱用药、加强自我管理均发挥着非常重要的作用。

综上所述，医院-社区-家庭三元联动模式能有效提高老年PCI术后患者的用药依从性和自我管理能力，减少不良心血管事件的发生，提高生活质量，值得临床广泛推广应用。