老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的影响因素

李佼佼孙敏

昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科三病区，昆明650041

腹腔镜胆囊切除术为目前临床治疗老年急性胆囊炎的常用方式，属于一种微创手术，具有创伤小、恢复快等优点，可有效修复受损组织、改善患者各项临床症状，但外科手术为一种侵入式操作，且该术式过程复杂，粘连较多，易导致多种并发症产生，其中术后胆管损伤尤为常见[1]。胆管损伤易增加患者术后感染风险，若不及时处理，可导致胆漏、胆管狭窄等，严重影响患者术后恢复[2]。因此，寻找老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的影响因素至关重要。鉴于此，本研究通过回顾性分析74 例行腹腔镜胆囊切除术的老年急性胆囊炎患者临床资料，将可能的影响因素纳入，旨在探讨老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年1 月至2020 年1 月于我院行腹腔镜胆囊切除术的74 例老年急性胆囊炎患者临床资料，根据术后是否发生胆管损伤分为发生组(32 例)与未发生组(42 例)。发生组:男14 例，女18 例;年龄61～72 岁，平均年龄(66.31±3.29)岁;体质量46～71 kg，平均体质量(58.27±5.36) kg。未发生组:男18 例，女24 例;年龄60～73 岁，平均年龄(66.29±3.18)岁;体质量45～72 kg，平均体质量(58.19±5.20) kg。分析比较上述2 组一般资料，无显著差异(P＞0.05)。

1.2 入选标准

1)纳入标准。①符合《急性胆道系统感染的诊断标准和治疗指南》[3]中急性胆囊炎诊断标准;②经行腹腔镜胆囊切除术治疗;③所有患者临床资料完整。

2)排除标准。①严重心、肺等重要脏器功能病变者;②合并其他肝胆系统疾病;③精神疾病，无法正常沟通;④既往有上腹手术史。

1.3 方法

设计临床资料调查问卷，问卷内容包含患者基本信息、基本情况、实验室检查、影像学检查等。

1)患者基本信息。包括患者年龄、性别、体质量、文化程度等。

2)患者基本情况。合并高血压(符合《中国高血压基层管理指南(2014 年修订版)》[4]诊断标准)、糖尿病(符合《中国2 型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]诊断标准)、冠心病(符合《中国心血管病风险评估和管理指南》[6]诊断标准)、吸烟史、腹腔镜胆囊切除术医师的临床经验、胆囊三角解剖等。

3)血液检查。分别采取每位患者清晨空腹静脉血2 mL，离心后取上层清液，置于-20 ℃环境中保存、待检，采用自动生化分析仪对患者肝功能进行检测。

4)影像学检查相关指标。对所有患者进行腹部彩超检查，并记录其胆囊壁厚度及是否积液情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的影响因素的单因素分析

经x2检验的结果显示:发生组在文化程度、积液情况、吸烟史、高血压、肝功能、糖尿病、冠心病等方面与未发生组相比，差异不显著(P＞0.05);发生组在胆囊壁厚度、胆囊三角解剖、医师临床经验等方面与未发生组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术后发生胆管损伤影响因素的单因素分析

续表1

表2 老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的影响因素的多因素分析分析对比

2.2 老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的影响因素的多因素分析

将2.1 中初次经单因素分析证实为可能的影响因素纳为自变量，将是否发生胆管损伤作为因变量，经多项非条件Logistic 回归分析检验结果显示，胆囊壁厚度＞4 mm、胆囊三角解剖变异、医师临床经验少均是导致老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的危险因素(OR＞1，P＜0.05)。见表2。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术从1987 年发展至今，已成为胆囊疾病的常用手术方式，与传统开腹手术相比，该术式具有切口短、创伤小、术后恢复快等优点，临床应用于老年急性胆囊炎患者中，取得良好的治疗效果，但仍有部分患者存在一定程度的并发症，其中胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术常见的并发症之一，严重影响患者预后质量[7-9]。因此，寻找老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的影响因素，进行早期的预防与治疗，对疾病恢复具有重要意义。

本研究结果显示，经卡方检验单因素分析与非条件多项Logistic 回归分析检验结果显示，胆囊壁厚度、胆囊三角解剖、医师临床经验均是导致老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的危险因素。原因在于，胆囊壁厚度与急性胆囊炎患者的炎症反应息息相关，当胆囊发生病理改变、炎症反应加强时，胆囊壁的厚度随之增加，胆囊壁厚度＞4 mm 时，术中发现粘连情况严重，增加手术难度，提高了胆管损伤的发生率，所以临床应予以重点关注[10-12]。腹腔镜胆囊切除术是依靠腹腔镜成像方式进行手术，视野不够开阔，易导致医师发生视觉错误，尤其当胆囊三角区域发生胆囊管过短、胆囊管汇入肝总管等变异时，易降低医生术中对各组织的辨识度，增加医生术中把胆总管当做胆囊管而错误切除的可能性，从而增加胆管损伤的发生率。本研究中，32 例发生胆管损伤的患者中有27 例是由临床经验不丰富的医生操作所致。由此可见，医生的临床经验也是导致腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的原因，主要表现为操作医师对腹腔镜下应对解剖变异经验不足，且缺乏实际操作技巧，从而易损伤胆管。临床应予以重点关注[13-15]。

综上所述，胆囊三角解剖存在变异、医师手术经验小于100 例、胆囊壁厚度大于4 mm 均可能是诱发腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的影响因素，临床需重点关注并予以相应干预措施。