自主呼吸静脉麻醉下胸腔镜治疗纵隔肿瘤的临床效果

万幸

江苏省南京市第三医院麻醉科，江苏南京 210000

纵隔肿瘤为胸外科常见疾病， 多数可通过外科手术切除取得满意效果。临床现阶段常以VATS 治疗纵隔肿瘤，如三孔胸腔镜等手术，其优势在于手术时间短，出血量较少，安全性较高，效果更佳[1]。 伴随着医疗技术不断发展，微创相关技术得到提升，单孔胸腔镜逐渐将两孔、三孔取代。 麻醉为组成手术关键的一部分，因而临床不仅要求进一步减少手术的创伤，还应精简麻醉，促进患者复苏。 胸腔镜手术需萎陷患肺，最近几年胸外科逐渐应用自主呼吸静脉麻醉，加速了麻醉的复苏，且减少了术后各类并发症的发生[2]。 该文随机选取2016年12 月—2019 年12 月该院100 例纵隔肿瘤患者， 随机分为两组，均接受VATS 治疗，麻醉时分别给予自主呼吸静脉麻醉、双腔气管插管常规静脉及吸入式麻醉，对照分析麻醉的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院就诊的纵隔肿瘤患者中随机选取100例，其中男67 例，女33 例；年龄29～58 岁。 术前100 例患者均经CT 检查确诊为纵膈肿瘤， 纵隔肿瘤位置：26例左前、15 例左后、21 例右前，38 例右后，直径2～8 cm。医院伦理委员会对该次研究实施了审查， 批准该次研究。 100 例患者及家属均了解该次研究，并签署了同意书。 两组患者一般资料对比见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

1.2 方法

完善各项术前检查，将有关手术绝对禁忌证排除。麻醉时，观察组选择自主呼吸静脉麻醉，方法为联合静脉复合麻醉、喉罩麻醉，取2.0～3.5μg/mL 丙泊酚（H20150654，规格：20 mL:0.2 g）、0.1 μg/kg 舒芬太尼[H20150125，规格：5 mL:375 μg(相当于舒芬太尼250 μg）]，加入喉罩内，放置喉罩于口内，与呼吸回路连接。 患者肿瘤若为前纵隔需保持半侧卧位，做一观察孔，位置选择在患侧腋中线的第6 肋间， 切口长度约为1 cm， 做两个操作孔，位置选择在经腋前的第3、5 肋间，切口长度为2 cm；患者肿瘤若为后纵隔， 则观察孔选择在腋中线的第7肋间，而两个操作孔则选择在腋前线的第5、8 肋间。 开始切片前，取丙泊酚靶控输出1～2μg/mL、0.05～0.08μg/（kg·h）瑞芬太尼[国药准字H20143315，规格：2 mg（以瑞芬太尼 计）]、0.5 ～1.0 μg/（kg·h） 右 美 托 咪 定 [国 药 准 字H20193328，规格：1 mL:100 μg(按C13H16N2 计)]开始静脉维持麻醉，以1%利多卡因（国药准字H31021072，规格：5 mL:0.1 g）对麻醉切口实施浸润，通过操作孔进入胸腔，开始手控辅助的呼吸，诱导患者恢复自主的呼吸，进而使患侧肺出现萎陷。 后置入胸腔镜，明确肿瘤位置后开始切除。

对照组选择双腔气管插管常规静脉麻醉， 手术方式同上。 结束手术后，通过观察孔置入1 根胸腔闭式的引流管。 术后4、24 h 对患者肌力进行监测， 评估术后24 h 患者疼痛的程度， 经胸部CT 术后复查显示积液、积气不明显后，可将胸管拔除。

1.3 观察指标及判定标准

对两组麻醉插管、手术的时间、出血量、术后不同时间的肌力、疼痛评分、拔管和住院的时间加以统计。肌力借助握力器测量右手最大的握力，连续测量3 次，最终取平均值。

以该院自制量表评价疼痛， 无痛则为0 分；1～3 分表示疼痛较为轻微，在可承受范围内；4～6 分表明疼痛已对睡眠造成影响，但仍可承受；7～10 分表明疼痛感逐渐强烈，难以忍受，对食欲产生了影响，并影响了睡眠[3]。

对两组发生并发症的发生率进行观察。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料的表达方式为（），进行t 检验，计数资料的表达方式为[n(%)]的表达方式为，进行χ2检验， P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标

两组术后4 h 肌力、麻醉插管的时间对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；而住院时间、拔管时间、术后24 h的疼评分、术后24 h 的肌力、手术的时间、出血量对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标对比（）

表2 两组患者临床指标对比（）

指标 观察组（n=50）对照组（n=50）t 值 P 值住院时间(d)拔管时间(d)术后24 h 的疼痛评分(分)术后24 h 肌力(kg)术后4 h 肌力(kg)手术出血量(mL)手术时间(min)麻醉插管时间(min)4.7±0.8 3.3±1.0 4.9±1.3 39.2±4.8 38.4±6.6 138.8±35.3 85.5±32.5 7.7±4.9 4.9±1.0 3.0±0.9 4.6±1.1 38.3±4.8 28.2±5.3 140.7±40.9 95.3±30.3 18.5±8.18 0.711 0.141 0.177 0.331 4.071 0.288 0.781 8.009>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05

2.2 并发症

两组发生并发症的发生率对比， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组中规中矩并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

纵隔肿瘤在胸外科属常见病症的一种， 大多数的纵隔肿瘤病变性质均为良性。 纵隔肿瘤较为常见的几种包括纵隔囊肿、神经源性的肿瘤、畸胎瘤、胸腺瘤等，该症早期通常无明显临床表现，常发现于体检中。 伴随着肿瘤不断发展变大及肿瘤不同的位置而表现出对应的症状[4]。 纵隔肿瘤若位于前上，可压迫神经、血管，引发上腔静脉综合征、Horner 综合征等，而胸腺瘤则极易引发重症肌无力。

对于该症临床现阶段治疗主要以外科手术为主，伴随着不断发展的麻醉技术， 胸外科手术开始广泛开展自主呼吸的静脉麻醉。 尤其是手术的时间较短、操作相对容易的各类手术[5]。 现阶段临床将该麻醉手段开展在胸腔镜手术中，用于切除肺部结节、切除肺大疱，部分学者还将其用于切除肺叶。

自主呼吸麻醉相关特点：①针对困难气道，与双腔气管插管相比，自主呼吸的难度较低。 将双腔气管插管给予上呼吸道、咽喉解剖异常者通常较为困难，且在患者体位更改期间，双腔气管插管极易发生移位，致使术中萎陷患侧肺结果不佳。 而自主呼吸麻醉仅需在气道开口处放置喉罩便可，无需执行多余操作，且体位更改不会对其产生影响。 ②若选择双腔气管插管会损伤上呼吸道、咽喉，患者在术后极易出现各类不适感，如咳嗽、咽部疼痛等。 据相关资料指出[6]，行气管插管者气道会有程度不同的损伤，尤其是双腔气管插管，损伤气道的程度更大。相较之下，喉罩无需置入呼吸道内，防止损伤气道。 ③自主呼吸的静脉麻醉无需借助肌松药，麻醉复苏的时间相对更短，有助于患者快速的康复。麻醉清醒后，部分患者甚至可下床迅速活动，同时也缩短了禁食的时间，降低了全身常规麻醉后引发的各类并发症[7]。

经该次研究显示，两组麻醉插管的时间对比，观察组较对照组短，与何开明等[8]研究结果基本相符，表明自主呼吸的静脉麻醉可缩短麻醉的时间， 麻醉插管难度减少，手术整个时间有效缩短。 对比两组手术的出血量，组间差异无统计学意义（P＞0.05），且观察组发并症发生率18.0%较对照组36.0%低，与刘斌等[9]研究结果较为相似，其应用自主呼吸静脉麻醉后，并发症的发生率为17.86%， 表明手术时选择自主呼吸静脉麻醉安全性较高，且出血量较少[10]。早期术后肌力对比，观察组较对照组高， 提示了自主呼吸静脉麻醉患者麻醉复苏较快。 对比住院时间、术后拔管的时间，组间数据差异无统计学意义（P＞0.05），提示了两种麻醉手段均是有效、安全的， 而自主呼吸静脉麻醉可使麻醉插管的时间有效减少，麻醉插管难度有效减轻，麻醉效果更佳[11-12]。

综上所述，以VATS 治疗纵隔肿瘤时开展自主呼吸静脉麻醉， 疗效确切， 可降低术后各类并发症的发生率，安全可行于，可向临床类似病例的治疗提供相应参考。 由于该文数据提取于单中心，且研究样本量较少，若想获取更多更为精准的研究结果，需加大样本量，多中心的开展进一步研究。