经皮椎间孔镜治疗中老年腰椎间盘突出症的临床应用研究

陈海军，柏玲

1.石嘴山市第一人民医院骨科，宁夏石嘴山 753200；2.石嘴山市第一人民医院妇产科，宁夏石嘴山 753200

腰椎间盘突出症是一种临床常见多发疾病， 好发于青壮年，且随着社会发展，工作强度不断加大，生活节奏不断加快， 腰椎间盘突出症的发病率呈现逐年上升趋势，且发病人群更趋年轻化；也有调查显示[1-2]，随着我国人口老龄化进程不断深入， 加之平时锻炼较少且对腰椎的保护不够， 近几年老年腰椎间盘突出症患病率也急剧增加。腰椎间盘突出症的病因为腰椎间盘退行性改变，主要临床症状为坐骨神经痛、腰腿疼痛麻木、下肢放射性疼痛等， 严重影响患者正常生产生活。 目前，腰椎间盘突出症临床治疗方法较多，主要分为非手术保守治疗和手术治疗， 非手术保守治疗对患者刺激小，有一定效果，但易复发；因此，对于保守治疗无效或病情较重患者应依据适应证选择合适的手术方案进行治疗，而传统手术创伤大、刺激大，多数老年患者由于生理等多方因素手术耐受力差，因此寻找更安全、有效的手术方案成为急需解决的问题。 随着微创外科和椎间孔镜技术的不断发展，微创椎间孔镜进入人们视线；经皮椎间孔镜技术可在更直观的视野下直达靶点进行操作，更安全可靠。 该研究将经皮椎间孔镜下髓核摘除术用于治疗该院2017 年1 月—2019 年7 月该院收治的32 例中老年腰椎间盘突出症患者中，对其有效性和安全性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究方便选取在该院接受经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗的32 例中老年腰椎间盘突出症患者作为椎间孔镜组， 同期选取在该院接受传统椎板开窗髓核摘除术治疗的32 例中老年腰椎间盘突出症患者作为传统组。 纳入标准：所有患者均经CT 及MRI 确诊为腰椎间盘突出症，保守治疗3 个月以上无效，症状、体征明显；有手术指征，均为单发病变；该研究经该院伦理委员会批准， 所有患者知情同意病自愿参与。 排除标准：合并严重内科疾病、重要脏器功能不全及器质性疾病者；凝血功能障碍者；腰椎畸形、肿瘤、感染者；有腰椎手术史者，合并腰椎不稳、滑脱、椎间盘钙化、椎管狭窄者；椎间盘髓核远侧游离者；并脊柱其他疾病者，认知障碍及精神疾病患者； 手术禁忌证者； 手术不耐受者；恶性肿瘤患者；不能配合完成研究者。

传统组中男18 例，女14 例；年龄45～67 岁，平均年龄 （56.37±5.16） 岁； 病程9 个月～8 年， 平均病程（3.51±2.71）年；突出节段：病变部位：L3～4 1 例，L4～5 8例，L5～S1 23 例；类型：极外侧型2 例，椎间孔型11 例，旁中央及中央型19 例。 椎间孔镜组中男19 例， 女13例；年龄46～68 岁，平均年龄（56.66±5.32）岁；病程10个月～8 年，平均病程（3.44±2.69）年；突出节段：病变部位：L3～4 2 例，L4～5 7 例，L5～S1 23 例；类型：极外侧型1 例，椎间孔型13 例，旁中央及中央型18 例。两组一般资料经统计分析差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

传统组采用椎板开窗髓核摘除术治疗， 麻醉成功后体位选择俯卧位，垫空腹部，架起腰桥，增大受损椎间隙； 依据患者病变位置及具体情况选择切口位置及长度；层层剥开显露病变椎间盘，开窗，并增大显露面积；分离神经根，摘离椎间盘中髓核；摘除后进行神经根及硬膜囊情况探查，探查完毕后处理、缝合切口。

椎间孔镜组采用经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗， 依据患者术前检查不同椎间盘突出类型选择入路方式，极外侧型及椎间孔型采用YESS 技术，其他采用TESSYS 技术；俯卧于可透视“U”形垫手术床上，腹部悬空， 定位并选择穿刺位点， 局麻下进行椎间孔镜手术；穿刺成功后，置入导丝，将可扩张导管逐级沿导丝置入， 手术通道扩大后置入工作套管；TESSYS 技术以骨钻去除部分上关节突腹侧部分骨质以扩大椎间孔，置入工作套管；椎间孔镜经工作通道插入，孔镜下探查椎管内组织、神经等，确认并摘除髓核组织；在双极射频机辅助下进行椎间盘消融减压和纤维环成形术、双极低温射频止血，术后处理切口。

1.3 观察指标

对两组手术时间、住院时间、术后卧床时间、治疗效果、疼痛情况、腰椎功能及生活质量进行对比分析。

1.4 评价标准

在术后3 个月对患者疗效进行评价， 疗效采用MacNab 标准进行评价： 经治疗症状体征完全消失，恢复原有的工作、生活能力为优；经治疗症状体征得到显著缓解，工作、生活基本恢复，但仍偶有不适活动轻度受限为良；经治疗症状体征有所缓解，工作、生活有所恢复但活动受限为可； 经治疗症状体征未缓解或轻度缓解后不久复发甚至加重，活动受限，影响正常工作生活为差；总有效率=（优+良）例数/总例数×100.00%。 疼痛情况采用视觉模拟评分法（VAS）进行评定[3]，得分范围0～10 分，得分越高，疼痛越严重。 腰椎功能及改善情况采用JOA 量表和Oswestry 功能障碍指数问卷表（ODI）进行评价，JOA 得分0～29 分，得分与腰椎功能呈正比；ODI 得分0～50 分， 得分与腰椎功能障碍程度呈正比。 生活质量采用生活质量量表（QOL-LC）进行评价，得分0～100 分，得分与生活质量呈正比。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件予以数据处理，计量资料以（）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、住院时间、术后卧床时间比较

椎间孔镜组手术时间、住院时间、术后卧床时间均显著短于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间、住院时间、术后卧床时间比较（）

表1 两组患者手术时间、住院时间、术后卧床时间比较（）

组别手术时间（min）住院时间（d） 术后卧床时间（d）传统组(n=32)椎间孔镜组(n=32)t 值P 值81.23±5.61 71.62±11.05 4.387<0.05 21.03±2.15 16.23±2.53 8.178<0.05 15.66±3.01 6.81±2.03 13.789<0.05

2.2 两组患者治疗效果比较

两组治疗总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者治疗效果比较

2.3 两组患者治疗前后JOA、ODI、QOL-LC 评分比较

治疗前两组JOA、ODI、QOL-LC 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），经治疗两组JOA、ODI、QOL-LC 评分均得到显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后椎间孔镜组QOL-LC 评分显著高于传统组， 差异有统计学意义（P＜0.05），但两组JOA、ODI 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后JOA、ODI、QOL-LC 评分比较[()，分]

表3 两组患者治疗前后JOA、ODI、QOL-LC 评分比较[()，分]

注：a 表示与术前比较P＜0.05

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2.4 两组患者治疗前后VAS 评分比较

组内比较， 术后各时间点两组VAS 评分均显著低于术前,差异有统计学意义（P＜0.05），且术后3 个月显著低于术后1 周,差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较， 术前及术后3 个月两组VAS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后1 周椎间孔镜组VAS 评分显著低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后VAS 评分比较[()，分]

表4 两组患者治疗前后VAS 评分比较[()，分]

注：a 表示与术前比较P＜0.05，b 表示与术后一周比较P＜0.05

组别术前术后1 周 术后3 个月传统组(n=32)椎间孔镜组(n=32)t 值P 值6.09±0.33 6.13±0.35 0.470>0.05(3.68±0.51)a(2.53±0.61)a 8.182<0.05(0.61±0.21)ab(0.53±0.13)ab 1.832>0.05

3 讨论

腰椎间盘突出症是一种临床常见病症，目前的治疗原则为在保证治疗效果的前提下尽可能减少对机体造成创伤，保持腰椎解剖结构完整及力学稳定性；因此在疾病初期多采用非手术保守治疗；临床资料显示[4-5]，仍有10%～20%的腰椎间盘突出症患者由于各种原因需要接受手术治疗；手术治疗的患者多数病情较重，且该研究纳入患者中老年人居多，多合并基础疾病，机体耐受能力差，因此，需要寻找创伤小、安全、有效的手术方案。

微创技术（胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化、等离子髓核成形、臭氧消融、射频热凝等）在腰椎间盘突出症治疗中的应用较久，有一定疗效，但上述方法均属于间接减压，不能彻底解决突出物对神经组织的压迫，无法修复破损的纤维环，恢复时间长、痛苦大、复发率极高；之后出现的椎间盘镜在应用中也存在视野模糊、辨别组织困难、手术风险高、适应证相对较窄等缺点；脊椎疾病微创技术仍需进一步完善[6-8]。

椎间孔镜于1999 年问世，较好地克服了上述技术的不足， 通过椎间孔及椎板间入路， 内窥镜下直视操作，解剖结构清楚地显示在屏幕上，安全性高，手术治疗相对较彻底。 椎间孔镜技术的优势在于：“适应证较广， 几乎能够处理所有类型的椎间盘突出、 椎间孔狭窄、椎管狭窄症等病例，手术效果与传统开放手术基本相似。 ”但更大的优势在于创伤小、无需破坏椎旁肌肉、韧带、无需咬除椎板，不影响脊柱稳定性，术野中能够清晰辨认椎管和神经、 局部组织的粘连、 轻微的疤痕等，对失败后的补救手术影响轻微，整个过程不需要服用抗生素，恢复时间短[9-10]。这些优势也在该研究结果中体现， 该研究结果显示： 椎间孔镜疗效与传统手术相当，且椎间孔镜组手术时间（71.62±11.05)min vs (81.23±5.61)min、住院时间（16.23±2.53)d vs (21.03±2.15)d、术后卧床时间（6.81±2.03)d vs (15.66±3.01)d 均显著短于传统组（P＜0.05）；术后短期疼痛（2.53±0.61)分vs (3.68±0.51)分及生活质量（76.53±3.48)分vs (66.34±3.61)分均优于传统组（P＜0.05）。 与李东等[11]研究结果相符，李东等研究表明椎间孔镜组手术时间（76.5±19.1)min vs(106.8±31.6)min(P＜0.05）、术后住院时间（2.0 d vs 5.0 d)显著短于对照组(P＜0.05）；椎间孔镜组疗效与与传统手术[ODI(14.4±2.0)分vs (15.0±2.3)分，差异无统计学意义(P>0.05）。

该研究在临床应用中对椎间孔镜技术有如下体会：首先严格把控手术适应证，依据患者具体情况选择合适入路方式， 手术方案制定时应结合术者技术进行综合考量，技术引入该院后适应证应由简单到复杂；对于多层面的突出物钙化、 马尾神经综合征等病情复杂患者应直接采用开放手术治疗。 穿刺时应综合考量患者自身条件和影像结果选择穿刺点， 穿刺时注意穿刺角度[12]。

综上所述， 经皮椎间孔镜下髓核摘除术是传统椎板开窗髓核摘除术与微创技术的有机结合， 将两者优势相结合， 在保证疗效的同时可大大降低对患者的创伤，显著缩短手术时间、降低患者术后疼痛、促进术后恢复、提升术后生活质量，安全有效；但在临床推广应用中应注意严格把控手术适应症及禁忌证等， 术中做好各项应急准备，严防不良事件发生。 此外，该研究并未对两种术式远期疗效进行跟踪随访，因此，后续仍需进行进一步比较， 以期为该术式的推广提供更多临床依据。