从“内风暗旋”论治乳腺癌脑转移经验

袁梦琪 罗璠 万冬桂

乳腺癌脑转移是目前临床治疗的难点，根据其临床症状和体征，可归属于中医真头痛、头风、中风等范畴。现代中医学者已从不同的角度，以不同的方式研究了乳腺癌脑转移的成因及治疗方法。如陈晓霞等[1]以健脾利湿为主的加味泽泻汤联合伽马刀治疗乳腺癌脑转移痰湿阻络证取得了较好疗效；刘征等[2]采用健脾滋肾法防治乳腺癌脑转移；陈红等[3]详细阐述了化痰散结法在乳腺癌临床中的应用；唐一华等[4]则运用以自和、调和、和缓为特点的和法来辨治颅内肿瘤。

1 风邪致病与乳腺癌脑转移的关系

现代学者对乳腺癌脑转移的病因病机有诸多论述，大多认为脑转移瘤为本虚标实之证，主要为瘀血、痰浊、毒邪闭阻脑络而成，其发生与肾、脾、肝三脏关系最为密切。潘国贤认为脑转移瘤的病因病机为髓海受损，痰瘀凝聚，闭阻脉络，瘀久化热，热灼津液，引动肝风，伤阴损阳所致，治疗上以熄风清热、化痰散结、祛瘀通络为主[5]。周仲瑛认为脑转移瘤的成因多由素体禀赋不足，肝肾亏虚，痰浊瘀毒内生，痹阻脑络所致[5]。陈玉超则认为脑转移瘤病理表现为清阳不升、浊阴不降，病机在于气机升降失调，治疗上以调畅气机为主，多以升降散为主方[6]。项莲莲等[7]总结李佩文教授经验，认为髓海因其位高而属阳，以风邪和火气最易引起头部病变。

1.1 病责于肝，郁久成岩

乳腺癌属中医乳岩、乳石等范畴。朱丹溪在其《格致余论》中指出“肝气横逆，遂成隐核”；清朝高思敬在《外科医镜》中记载有“凡乳岩一症……忧郁伤肝，思虑伤脾而成”。叶天士在《临证指南医案》中首提“女子以肝为先天”的说法，强调肝郁在女性疾病中的重要性。《外科证治全生集》记载“初起乳中生一小块，不痛不痒……此因哀哭忧愁，患难惊恐所致”，揭示了情志失调为乳腺癌发病的重要因素。《妇人大全良方》言“初起内结小核……此属肝脾郁怒，气血亏虚，名曰乳岩”，强调了乳腺癌发病主要责之于肝脾，与气血相关。乳岩的发生多由于肝气不舒，精血内耗，脏腑阴阳气血不相顺接，致体内生痰生瘀，久而积聚为癌。又肝为风脏，体阴而用阳，易升易动，是一切内风产生的源头，正如《素问·病机十九条篇》所言：“诸风掉眩，皆属于肝。”著名老中医印会河教授[8]亦云：“内风多由脏腑功能失调引起，尤其与肝的功能失调和精神活动有关。”乳腺癌脑转移虽病位在脑，但其源头为乳岩，其病因病机与肝脏功能失调密不可分。

1.2 风性轻扬，上先受之

从病位上看，风为阳邪，性质轻扬，具有上扬、外扬的特点，易侵害人体头面部位且产生头痛等病症。《素问·太阴阳阴论篇》说“伤于风者，上先受之”“高巅之上，唯风可到”，脑转移瘤亦是如此。

从病性上看，风邪具有以下特征：(1)转移性。“风者，善行而数变”，风以多变善走窜为著，风证具有病位游走不定，病情变化迅速，发展快而无规律之特征。乳腺癌脑转移发展之迅速及其位置之不固定，与风邪致病之善行而数变的特性不谋而合。(2)复杂性。百病皆以风为先，风邪致病最易携挟他邪，而乳腺癌脑转移病因病机复杂，证候多变，患者往往同时兼具多种证型，符合风邪致病之复杂善变的特点。(3)风性主动。动即动摇不定。《素问·阴阳应象大论篇》：“风胜则动。”风证的主要表现有眩晕、蠕动、震颤等。有报道称乳腺癌脑转移的主要病症包含头痛(35%)、呕吐(26%)、恶心(23%)、偏瘫(22%)、视觉改变(13%)、癫痫(12%)以及意识状态的改变(7%)，其中头痛、偏瘫、癫痫等都符合风性主动的特点[9]。巢元方说：“恶核者，肉里忽有核，累累如梅李，小如豆粒，此风邪夹毒所成。”可见古人亦认识到风邪与转移性肿瘤的关系。

2 风证辨治，随证加减

乳腺癌脑转移的病机复杂多变，治疗上目前没有统一的中医诊疗规范，其诊治主要依靠各个医家的临床经验。如刘伟胜从肾虚失养、脑髓空虚，痰热上扰、蒙蔽清窍，气虚不运、痰瘀阻窍，肝阳上亢、肝风内动，阳虚不化、水气上泛等类型辨证论治[10]。马纯政将脑转移瘤分为痰瘀阻窍证、风毒上扰证、阴虚风动证、气血亏虚证四种类型，其以行气化痰为主要治疗原则，强调活血通络[11]。李佩文诊治脑转移瘤时，主要从肝阳上亢、痰热上扰、瘀血内阻、气血双亏、肝肾阴亏五种证候类型辨证施治，临证上他更重视“风”与“痰”在脑转移瘤发病中的作用，强调病位不仅在脑，更要关注于肝，认为虚邪贼风或内扰之肝风，与痰瘀毒诸邪胶结，即可上扰清窍、结聚脑腑[12]。乳腺癌是全身性的慢性疾病，出现脑转移更是疾病后期的表现，其发生发展多源于脏腑阴阳气血失调，故多从内风论治，具体证型如下。

2.1 肝阳化风

乳腺癌患者大多为中老年女性，肝肾渐亏，且多数人素来性格要强，脾气急躁，肝阳偏亢，疾病进展发生脑转移后更易出现头目胀痛、眩晕耳鸣、烦躁喜怒、眠差梦扰、口干口苦、舌质红、苔黄、脉象弦等肝肾不足、肝阳上亢、生风化热之症，治当平肝熄风、清热活血、补益肝肾，临床多以天麻钩藤饮为主方加减。若阴虚内热，症见头痛晨轻夕重、劳后加重、颧红虚烦、腰酸耳鸣、脉弦细、舌体红、舌质干等，加生地、女贞子、墨旱莲、石斛等药以养阴清热；若兼有头痛剧烈，两胁疼痛，大便难、小便赤、苔黄、脉弦数者，可酌情加炒栀子、龙胆草、夏枯草等清肝泻火。

2.2 风痰阻络

中医自古有“百病多因痰作祟”“怪病多痰”之说。沈金鳌《杂病源流犀烛》中“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑具有”。乳腺癌患者有属于气郁体质者，久而久之则气滞痰凝，故容易出现头胀痛、眩晕、头困重如蒙、胸口憋闷、呕恶痰涎、食欲差、嗜睡，或伴半身不遂、语言不利、苔白腻、脉濡滑等痰阻气滞的症状。治疗上应谨遵朱丹溪“善治痰者，不治痰而治气”，以“顺气为先，分导次之”的主要治疗原则，总以调气解郁、化痰祛风为要，以半夏白术天麻汤为主方进行加减；若痰浊久积蕴热，出现口苦、大便不爽、苔黄腻、脉滑数等痰热证之症，上方易白术加黄芩、竹茹、枳实等清郁热、化痰湿。伴半身不遂、措辞不畅者，加僵蚕、地龙、全蝎等祛风通络之品。若患者善叹息、咽中如有炙脔，则以逍遥散和半夏厚朴汤进行加减化裁。

2.3 血虚生风

2.4 肾虚阳浮

头居于上，为“诸阳之会”，脑为“元神之府”，脑髓汇聚其中，中医认为肾藏精、精生髓、髓充脑。乳腺癌为一种慢性疾病，且脑转移更是后期病情发展所致。“久病及肾”，肾气亏虚，髓海失充，虚阳上浮，肝风内动，故见头隐隐作痛、目眩神昏、萎靡不振、腰膝酸软、疲惫无力、白带异常、耳鸣眠差、五心烦热、舌红少苔、脉弦细数等症状和体征。临床多认为阴阳互根、阴损及阳，故治疗时主张补益肾气，常需阴中求阳，采用大补元煎为主方；若出现肾阳匮乏，症见怕冷、脸色苍白、手脚冰冷、舌淡苔滑、脉沉细而缓，多以右归丸加减壮命门之火，填精益血。

2.5 脉络瘀阻

基于叶天士“久病入络”的思想，临床多认为乳腺癌脑转移多为风火上扰清窍、脑络瘀阻所致，症见头痛顽固、经久难移、痛如针刺，舌质紫黯、舌下络脉迂曲、苔薄白，脉细或细涩等。临床多治以祛风通络，行气止痛，以通窍活血汤加减；若头痛剧烈者，可加入“血肉有情之品”，如全蝎、蜈蚣、土鳖虫等；若久病伤气耗血、气血不足，可酌情加黄芪、当归等补气养血；若头痛稍缓，但有善遗忘、难入眠、多噩梦等症，加首乌、枸杞子、熟地、菖蒲、枣仁、天麻等安心神、养肝肾。

3 风药为引，直达病所

“风药”概念首见于《医学启源》，张洁古概括其特点为“风升生”。《黄帝内经》曰“高巅之上，唯风可到”，依据这一思想，朱丹溪论头痛证治时便说：“头痛须用川芎，如不愈各加引经药，太阳川芎、阳明白芷、少阳柴胡、太阴苍术、少阴细辛、厥阴吴茱萸。”现代学者亦有用风药防治肿瘤的报道，如夏孟蛟等[13]认为“内风暗旋”是肿瘤的主要病理特点，提出风药在肿瘤治疗中发挥着调节气机、扶助正气，引导药物直达病所的作用。孙娜等[14]临床应用风药辨证论治郁证亦取得良好疗效，而乳腺癌患者合并郁证者尤多。风药多气轻、味辛，具有疏散外风、平熄内风、通阳化湿、通络开窍、活血祛瘀等功效，同时还可以引经报使、升阳调气，对瘀痰毒瘤具有很好的消散作用。运用相关风药配伍组成各种药对或角药治疗乳腺癌脑转移瘤，临床疗效显著，具体如下。

川芎：辛温，可走肝足厥阴之脉，上达巅顶，下行血海，为“血中之气药”，具有开发郁结、宣畅气机之功，主风邪中脑所致头痛。川芎具有祛风除痛、行气活血之功效，并可有效通过血—脑屏障，携领诸药直达病所。乳腺癌患者多有气滞血瘀，以川芎之理气解郁，配伍红花、玫瑰花等，使“气行则血行”，助活血药消散郁结、气血调畅，积聚自消。

柴胡：苦寒，入肝、胆、心包络、三焦诸经，李中梓在《雷公炮制药性解中》说道：“柴胡气味升阳，能提下元清气上行。”认为柴胡具有疏肝解郁、提举阳气的作用，为肝郁脾虚证首选，常配伍枳壳、郁金等，一升一降、调理气机。

天麻：性甘平，入肝经，具有息风止痉、平抑肝阳的作用。《本草纲目》中说：天麻可入厥阴，治诸病。多用其治疗肝阳上亢致头晕目眩、颈项胀痛等，常配伍葛根、川牛膝等。

藁本：辛温，归膀胱经。上行治风、下行治湿，且善治巅顶头痛，临床常以此药治疗风湿兼具的乳腺癌脑转移患者，常配伍羌活、生薏苡仁等。

除了上述例举的几种常见植物类风药、动物类风药，如麝香、龟板、鳖甲，虫类风药如全蝎、水蛭、僵蚕等，更有熄风、镇静、解热、镇痛等作用。此等血肉有情之品不仅能祛风止痉、平抑肝阳，更能补充激活人体正气，达到调整阴阳的效果。动物类风药以走窜见长，功善疏通经络瘀滞，所谓“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”。此类药对头部积块的消散，改善经络痹阻状况有较好功效。李佩文教授认为虫类擅动，飞升走窜，虫能入窍络，搜剔逐瘀驱邪，并且虫类多为有毒之品，性峻力猛而专，多具有消肿散结、息风止痉、镇静止痛之功[12]。

4 医案举隅

患者，女，49岁，主因“左乳肿物术后2年余，脑转移3个月”就诊。2017年9月6日被诊断为左乳浸润性癌，免疫组化：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、Ki67(30%+)。患者于2017年9月19日至11月10日行3周期新辅助化疗，2017年12月14日行左乳改良根治术，术后病理：左乳浸润性导管癌，免疫组化：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、Ki-67(75%+)。2018年1月4日至3月8日，行吉西他滨+顺铂辅助化疗4周期。2018年9月28日复查发现肺转移，同年10月11日行长春瑞滨+卡培他滨一线化疗2周期，因副反应不能耐受，改卡培他滨内服维持治疗4周期，疗效评价病情进展。2019年3月15日至6月11日完成单药白蛋白紫杉醇二线化疗4周期，再次进展。2019年11月12日胸腹CT示新发肝转移瘤，颅脑MRI示：双侧额叶、顶叶、枕叶及左侧颞叶、双侧小脑半球多发转移。同年11月18日开始行全脑放疗，配合贝伐珠单抗靶向治疗。

2019年11月20日初诊：症见阵发性头晕头痛，容易跌倒，伴疲乏无力，食欲不振，胃胀呃逆，体重下降，无咳嗽、咯痰、胸痛，眠可，便溏，舌体淡红、右侧有瘀点、苔白微腻，脉细弱。证属风痰阻络、兼脾胃亏虚，治以祛风通络、健脾和胃。予半夏白术天麻汤合六君子汤加减，具体用药如下：姜半夏10 g、天麻10 g、炒白术10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、炙甘草6 g、党参15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、山药15 g、大枣10 g、石菖蒲10 g、藁本10 g、川芎10 g，14剂，水煎服，日1剂，分2次服。

2019年12月4日二诊：述服前方后头痛头晕症状明显缓解，未再出现跌倒，食欲便溏好转，仍感乏力，未诉其他不适；舌体淡红、瘀点同前，苔白腻好转，脉沉细弱。前方去焦山楂、焦神曲，加生黄芪30 g、黄精15 g、醋鳖甲30 g、莪术10 g，14付，煎服法同前。

2019年12月28日三诊：患者一般情况明显好转，无明显头痛头晕，食纳恢复，体重增加2 kg，体力好转，二便、睡眠正常；舌体淡红、苔薄白，脉象沉细弱。准备行艾立布林三线化疗。中药继续以半夏白术天麻汤为基本方化裁，随访至2020年2月18日，患者病情稳定，化疗进展顺利。

按 本患者为三阴性乳腺癌，伴多发脑转移。观其脉证，主要为脾虚生痰生湿，痰湿相互交结，引动肝风，风邪挟痰上扰清窍所致，治当以平内风、化痰湿、健脾土为主，故拟半夏白术天麻汤加减。方中半夏辛温燥湿，兼可调理脾胃气机，天麻除风止眩，两者同用，为治风痰所致头眩、头痛之要药，拟为君药；白术、茯苓为臣，强脾土，化痰湿；以陈皮为佐，发挥理脾顺气、消痰之功效；使以甘草、大枣和中调药；煎加生姜和中理胃，兼以减半夏之毒。患者胃脘胀满、大便稀溏，故以焦山楂、焦神曲、消积化滞，山药健脾止泻，菖蒲化湿醒脾、醒窍通脑。加藁本祛风渗湿、川芎理气活血，此两味药携领诸药上行、直达病所。复诊过程中根据患者气虚血瘀之兼证，分别加用黄芪、黄精补气养血，加川芎、莪术、鳖甲活血散结。

5 结语

随着医学的不断进步，乳腺癌患者的生存期逐渐延长，同时脑部也成了肿瘤细胞新的“避风港湾”，脑转移的发生率也逐步提高。现代医学在脑部转移瘤的放疗、化疗、靶向及内分泌治疗方面取得了较大的进展，但乳腺癌脑转移仍是临床治疗的难点，其中位生存期仅为3～8个月[15]。中医在乳腺癌脑转移的诊治方面具有其独特优势，从“内风暗旋”论治脑转移，更是独具匠心。“女子以肝为先天”，乳腺癌与肝的联系最为紧密，肝又为东方风木之藏，是内风产生的主要来源。风性轻扬向上，风邪致病、上先受之，脑位于人体之巅，为至高至上之处，所以临床诊治乳腺癌脑转移多从“内风”论治，如肝阳化风、风痰阻络、血虚生风、肾虚阳浮、脉络瘀阻等，分而治之；同时配合风药引经报使，携领诸药直达脑部，提高疗效。